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从《类证生动书》看明清痰瘀眩晕理论的演变 1 痰瘀互结、毒损心络 高血压是一种全身血管性疾病，与络脉密切相关。在发病机制上，它与络脉类似，是络脉疾病的一部分。其表现为情志不遂, 气机阻滞, 血行不畅;或饮食不节, 嗜食肥甘, 津停痰聚, 血瘀痰凝, 壅阻络道, 郁而蕴蒸, 凝聚化毒。由于心络为全身络脉的中心环节, 毒邪不论最先侵犯哪条络道均可传及于心, 病久又通过心络的连接而伤及它脏, 故沈绍功等首次提出“痰瘀互结、毒损心络”为原发性高血压病发生和发展的重要病因病机。 “毒”泛指对机体生理病理状态下的代谢产物不能及时排泄, 蕴积体内, 对机体产生的损害。通过前期研究我们认为, 这里所说的毒是在病因病机方面所特指的痰瘀之毒, 指痰瘀之邪互结日久而化浊生毒成为痰瘀毒, 它比普通的痰瘀之邪致病更加强烈, 包括西医学的胰岛素抵抗、凝血及纤溶产物、炎性介质、细胞因子及血管紧张素等。痰瘀之毒邪损伤络脉, 可见血管重构、内膜增厚及斑块形成等。由于脏腑、眼底正是络脉汇聚之处, 故日久痰瘀之毒邪可损及心、脑、肾和眼底等器官引起相应疾病。高血压病痰瘀互结、毒损络脉的主证为:舌质暗红, 有瘀点或瘀斑, 舌下络脉青紫, 苔腻, 脉弦滑或沉涩或结代, 眩晕头痛, 头重如裹, 胸闷胸痛;病及心络, 则见心悸、气短、失眠等症;病及脑络, 则见昏迷、失语、偏瘫等症, 病及肾络则见尿频、尿急、尿痛, 甚则血尿、浊尿等症;病及眼络则见目赤而痛、视物不清, 甚则出血、视乳头水肿及视网膜渗出等症。其中心络通过经脉与肝络、肾络、脾络、肺络、脑络等相互连接, 心络受损可导致它脏的功能改变, 它脏病变又可损及心络, 导致血压升高, 因此对高血压病的治疗应紧紧抓住心络受损这一环节。 2 在古代，中医对粘膜和血瘀是导致高血压 2.1 茯苓、养血汤、茯苓汤治疗 张仲景在《金匮要略》中最早从病因病机、治法方药方面对痰饮致眩进行论述, 提出“病痰饮者, 当以温药和之”, 如用苓桂术甘汤治疗“心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩”, 方用茯苓、桂枝、白术、甘草健脾祛痰、益气止眩;用小半夏加茯苓汤治疗“卒呕吐, 心下痞, 膈间有水, 眩悸者”, 方中半夏、生姜、茯苓祛痰除眩兼止呕;用五苓散治疗瘦人和脐下悸、吐涎沫而“癫眩”, 方中茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝祛痰利湿止眩;用泽泻汤治疗“心下有支饮, 其人苦冒眩”, 方用白术、泽泻益气利湿除眩。 2.2 痰候病机,痰酶治泻 这一时期从涌吐、消导、宣利、攻逐等方面治疗痰眩, 如晋·葛洪《肘后备急方》用服盐方涌吐痰涎, 疗“暴得热病, 头痛目眩”之症。隋·巢元方《诸病源候论》记载痰候之证, 并对其病机进行分析, 认为痰由水饮停积在胸膈所成, 若“饮渍于五脏, 则变令眼痛, 亦令目眩头痛”。唐·王焘《外台秘要》载方旋覆花丸, 治疗痰饮结在两胁, “卒起头眩欲倒, 胁下痛”, 方中旋覆花、茯苓、桂心、皂荚、附子、蜀椒、干姜温阳化痰, 人参、芍药、干地黄扶正祛邪, 大黄、泽泻导邪外出, 枳实、杏仁、葶苈子宣肺理气祛痰;载方朱雀汤, 疗久病痰停胸膈而时头眩痛, 方用甘遂、芫花、大戟、大枣逐饮祛痰。 2.3 痰瘀互结致眩晕,泻热除满,消滞了病 宋金元时期首先对其病名进行了明确定义, 对容易引起混淆的眩晕与眩冒进行比较。如宋·杨士瀛《仁斋直指方》指出:“眩言其黑, 晕言其转, 冒言其昏”, 认为眩晕与眩冒同义, 其状“目闭眼暗, 身转耳聋, 如立舟舡之上, 起则欲倒”, 并认为新产之后, 血海虚损, 或瘀滞不行, 皆能眩晕, 提出瘀血致眩的观点。宋·陈言《三因极一病症方论·卷之七·眩晕证治》对眩晕的病因有了较全面的认识, 认为七情、外感皆可生痰致眩, 如“喜怒忧思, 致脏气不行, 郁而所生, 涎结为饮, 随气上厥, 伏留阳经, 亦使人眩晕呕吐, 眉目疼痛, 眼不得开”。宋·张锐《鸡峰普济方》对痰眩的脉象进行描述, 认为其脉“两手关上沉弦而急或细”, 伴头眩欲呕, 心下温温, 胸中不利, 但觉旋转等症, 由“饮聚上乘于脑, 三阳之经不得下行, 盘郁于上”而成。宋·朱肱《类证活人书》中赤茯苓汤, “治伤寒呕哕, 心下满, 胸膈间宿有停水, 头眩心悸”。方用赤茯苓、芎活血理气;半夏、人参、白术、陈橘皮健脾祛痰, 由此透露痰瘀互结致眩晕的思想。元·罗天益《卫生宝鉴》载方天麻半夏汤, 治“风痰内作, 胸膈不利, 头旋眼黑, 兀兀欲吐, 上热下寒, 不得安卧”。方用天麻、半夏、橘皮、柴胡、前胡、白茯苓、生姜理气息风祛痰, 黄芩、黄连泄热, 甘草调和诸药。元·朱震亨提出“无痰则不作眩”, 认为“肥白人湿痰滞于上, 阴火起于下, 痰夹虚火, 上冲头目”故眩。疗痰厥眩晕, 采用瓜蒂散涌吐祛痰;痰火眩晕, 采用头运方利痰清热降火, 其中桔梗、枳壳、陈皮、茯苓利痰, 南星、半夏、