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斯 道 克 康 复
Roland-Morris 功能障碍调查表（RMDQ）
姓名： 性别： 年龄： 联系方式：
项目
评分标准
1
由于腰痛，每天大部分时间都要呆在家里
是 1 否0
2
要不停地改变姿势，使得腰部尽可能得舒服一些
是 1 否0
3
由于腰痛，走路要比平时慢一些
是 1 否0
4
由于腰痛，平时常做得家务事现在做不了
是 1 否0
5
由于腰痛，上楼需要拉着楼梯扶手
是 1 否0
6
由于腰痛，经常需要躺下休息
是 1 否0
7
由于腰痛，必须借助抓住什么东西才能离开躺椅
是 1 否0
8
由于腰痛，经常需要别人帮忙做一些事情
是 1 否0
9
由于腰痛，穿衣服要比平时慢很多
是 1 否0
10
由于腰痛，只能站立一小会儿
是 1 否0
11
由于腰痛，尽量不弯腰或下蹲
是 1 否0
12
由于腰痛，从椅子里站起来比较困难
是 1 否0
13
每天大部分时间都感到腰痛
是 1 否0
14
由于腰痛，在床上翻身困难
是 1 否0
15
由于腰痛，食欲不是很好
是 1 否0
16
由于腰痛，穿袜子困难
是 1 否0
17
由于腰痛，只能走很短的一段距离
是 1 否0
18
由于腰痛，睡眠状况没有以前好
是 1 否0
19
由于腰痛，有时需要别人帮忙穿衣服
是 1 否0
20
由于腰痛，每天大部分时间都要坐下来休息
是 1 否0
21
由于腰痛，尽量避免做一些家务活
是 1 否0
22
由于腰痛，要比平时容易激怒，脾气变坏
是 1 否0
23
由于腰痛，上楼梯要比平时慢得多
是 1 否0
24
由于腰痛，每天大部分时间都躺在床上
是 1 否0
得分
特殊情况记录：
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