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工伤认定申请书工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期： 年 月 日劳动和社会保障部 制 伤（亡）者姓名身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 发生事故时 间 接触职业病危害时间 事故类别 受伤害经过简述（可附页）： 单位注册安全主任签名： 年 月 日 受伤害职工或亲属意见： 签字（压指模）： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字： （印章） 性别 个人参保电脑号 单位参保编 号 单位经办人入单位时间 首次诊断时 间 接触职业病危害岗位 单位地址 出生年月日 发生事故地 点 伤害部位或疾病名称 职业病名称 年 月 日 年 月 日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见： 签字： （印章） 年 月 日 领导意见： 签字： （印章） 年 月 日 备注：