护理病历书写质量检查反馈.docxVIP

. . 精品 精品 2 月份护理病历检查反馈 检查时间：2 月 21 日-2 月 22 日督查科室：骨科一病区 主持部门：护理部参与人员： 检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单 存在问题： 医护记录、护理病历记录内容不一致。 表单缺项。 护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。 病情变化记录不及时。 护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。 疼痛评估与再评估不全面。原因分析: 护理人员不知晓护理病历书写规范。 各层级定期督导缺失。整改措施： 组织护理病历书写培训。 个性化指导。 科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。 护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。附：护理病历书写质量检查记录 姓名编 床 姓名 号 号 体温单 入院宣教单 护理入院评估单 存在问题 大便缺项 2 月 20-2 月 21 日（建议每日检查，打印前检查） 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 缺项：资料来源、营养、疼痛、出院计划中交通工具 生命体征记录与体温单不符 四肢活动（正常）与病情（膝关节活动受限） 不符 饮酒：医护记录不一致 备注 （得分） 生1 12 李连 生 郭贤  健康教育评估单 护理记录单体温单 入院宣教单 疼痛评估：特征及持续时间评估不全