河北农村参合儿童白血病先心病救治申请审批表.docVIP

河北乡村参合少儿白血病先芥蒂救治申请审批表 河北乡村参合少儿白血病先芥蒂救治申请审批表 PAGE/NUMPAGES 河北乡村参合少儿白血病先芥蒂救治申请审批表 河北省乡村参合少儿白血病、先芥蒂救治申请审批表 患儿姓名 性别 出生年代日 所患疾病名称 确诊医院 家长（监护人）姓名 身份证号 家庭地址 与患儿关系 合作医疗证号 联系电话 个人申请 新农合经办机构 审批建议 民政局 审批建议 救治定点 医院建议 救治定点医院 治疗及花费状况  （注明选择的救治定点医疗机构） 申请人署名：年代日 （注明患儿救治定点医疗机构） （公章）年代日 （注明患儿能否属于民政救援对象） （公章）年代日 （注明能否收住院及预定住院时间） （公章）年代日 患儿因患疾病，年代日入住我院治疗， 于年代日治愈（缓解、未治愈、自动、死亡）出院。依据河北省 卫生厅、民政厅《对于展开提升乡村少儿重要疾病医疗保障水平试点工作的实 施方案》规定，该病种医疗花费最高限额为元，实质发生的医疗花费为 元，新农合应赔偿元，民政医疗救援应补贴元，患儿自付元。 （公章）年代日 注： 、此表一式四份，县级新农合经办机构、民政局、救治定点医院和患儿各保存一份。 、申请人申请时需提交以下证明资料：身份证（户口薄）、合作医疗证复印件和救治定点医院的诊疗证明。