桥脑出血护理个案分享PPT课件.pptxVIP

桥脑出血护理个案分享分享人：某某护士护理个案 目 录病史介绍第一部分护理评估第二部分护理措施第三部分反思与不足第四部分桥脑出血护理个案分享CONTENTS 病史介绍第一部分桥脑出血护理个案分享 4前言水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢。病变位于同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）脑桥 病史介绍床号：16床 姓名：陈xx 性别：女年龄：64岁入院时间： 20XX-1-19 06:45由急诊收入我科主诉：突发意识障碍4小时。1、脑干脑出血2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶3、脑萎缩4、脑白质脱髓鞘样变患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心。现病史急诊送往我院查头颅CT提示CT5 病史介绍入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：神志深昏迷GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级。急诊带入尿管。6 病史介绍既 往 史：高血压 过 敏 史：无住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。吸烟、饮酒：无家 族 史：无遗传病史，无类似患者社会支持7 护理评估第二部分桥脑出血护理个案分享 护理评估 THRR Bp36.2℃101次/分21次/分 176/104mmHg生命体征循环系统心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功能GCS评分：3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；呼吸功能双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音9 护理评估NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管营养状态无破损，压疮风险评分23分皮肤黏膜Autar深静脉血栓风险评分：15分DVT风险评估留置尿管，入院前大便正常排泄0分,重度依赖ADL评分昏迷精神状态10 护理措施第三部分桥脑出血护理个案分享 护理措施病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆。处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。1月19日7:10分病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力。处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管1月19日15:10分病人情况：GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7℃。处理：予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。1月21日12:10分——诊疗经过12 护理措施1月24GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级。1月28GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。1月29间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林。1月30患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊——诊疗经过13 护理措施——用药情况用药情况脱水药20%甘露醇降压药硝酸甘油止血药尖吻蝮蛇血凝酶营养神经申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染甲磺酸左氧沙星护胃奥美拉唑14氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮 护理措施——辅助检查血液检查尿液检查CT及MRI四肢静脉血管彩超心电图胸片15 护理措施——实验室指标（一） 项目 日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-14520xx-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓14520xx-1-203.6143.020xx-1-213.4↓143.220xx-1-233.6141.920xx-1-273.6139.320xx-1-288.951123.79提示存在感染及电解质紊乱 护理措施——常规的护理与个性化护理常规护理个性化护理营养的干预 尿管的护理预防压疮的护理吞咽的干预肢体功能锻炼指导DVT的预防并发症的干预 护理措施——护理问题与护理措施入院时急需解决的问题潜在的问题长期目标意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏 护理措施——护理问题与护理措施1/19时间1. GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml依据护理问题潜在并发症：再出血，脑疝护理措施1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；结局评价 护理措施——护理问题与护理措施1/20时间1.患者入院时呕吐2次