胫骨缺损性骨不连的治疗进展.docxVIP

胫骨缺损性骨不连的治疗及新进展 摘要：骨折的正常愈合过程终止称之为骨不连。根据X线及组织学的表现将骨不连分为肥大性、萎缩性及假关节形成等类型。由开放性，粉碎性骨折及感染等引起的骨缺损而产生的胫骨骨不连是目前骨科在临床上面临的重要难题之一。其成因主要有局部血供不足、感染，开放性，粉碎性骨折而引起的大量骨质丢失和应力干扰等。本文系统的阐述了骨不连的定义及分类，分析了胫骨骨不连的发生原因，阐述了胫骨缺损性骨不连的治疗胫骨骨不连的各种治疗方法。 关键词：胫骨骨不连，骨不连，外科治疗，新进展，bonenonunion，treatment 骨折后的骨不连至今还没有统一的定义。骨不连是骨折术后常见并发症。美国食品与药品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)小组把骨不连定义为损伤及骨折后至少9个月，并已有3个月时间内没有进一步愈合倾向［1］。骨折延迟愈合和骨不连的发生率为5%?10%，其中21.5%?35%为胫骨骨不连及其发生率占所有胫骨骨折的2%?15%⑵。骨不连延长了患者的病残时间，对于生活产生的负面影响也巨大。如果做比较，与新鲜骨折的治疗难度也更大，预后也更差，是临床医生棘手的难题。近年来，许多学者在此方面做了大量的研究，对胫骨骨不连的认识更加深刻，更使治疗手段不断更新，疗效也不断提高。骨不连的治疗包括手术治疗、生物及物理治疗等，其中超声刺激和电极电磁刺激的成功率分别为73%和85%［3-4］，使用BMP的治愈率为89.7%［5］，但这些疗法并不能纠正畸形和肢体短缩。我们参考国内外骨科专家关于骨不连的研究成果来阐述胫骨骨不连的临床治疗及新进展。 骨不连的手术治疗 目前手术治疗是各种骨不连的主要治疗方法，包括胫骨骨不连。目前的手术治疗包括组织切除，内固定，外固定，骨移植及各种治疗的联合应用。 1.1加压钢板内固定 用加压钢板治疗无菌性的胫骨骨折或骨不连技术已长期应用于临床。Reed等6曾报道一组11例非感染性胫骨远端骨不连的患者经过加压钢板内固定治疗后全部愈合。加压钢板固定方法的优点是可以减少术后关节僵硬的并发症的发生，另外对于靠近关节部位的骨不连，髓内钉等其他固定方式无法有效固定，钢板内固定却可以达到良好的治疗效果。加压钢板内固定治疗时要切开软组织，必然损伤骨不连周围的软组织和血运。钢板内固定物周围已形成生物被膜，它有保护谁生物的作用，因此治疗伴感染的胫骨骨不连时，在感染静止期或感染完全消灭时才能进行加压钢板内固定。 1.2髓内钉固定 髓内钉是手术固定胫骨骨折的标准方法，也常被用于治疗胫骨骨不连。使用髓内钉治疗胫骨骨不连时一般可以进行闭合复位，或仅需局部的显露和切除，对骨不连周围软组织及骨膜损伤较小，有助于骨折断端的愈合。髓内钉属于中心固定，应力分布均匀，术后可早期负重，这样不会出现“应力遮挡”的晚期效应。传统的观念认为伴感染的骨不连为髓内钉固定使用的禁忌证，在进行髓内钉固定的过程中可能造成感染在髓腔内的弥散。但随着表面覆盖有抗生素-骨水泥混合涂料的髓内钉的出现，临床应用证实其治疗感染性的骨不连也可取得良好的疗效，据Raghuram:7］报道可达85%的骨折愈合率，以及95%的感染控制率。Toro-Arbelaez等［8］报道5例切开复位加髓内钉内固定治疗胫骨高位骨不连患者,膝关节活动得到完全恢复。Phieffer报道扩髓髓内钉治疗非感染性胫骨骨不连，治愈率达到95%?100%［9］。髓内钉治疗伴感染的胫骨不连如今也存在争论，不是一个常用的治疗方法。而且髓内钉对骨折部位也有一定的要求。骨折线过于靠近膝关节或踝关节时要考虑别的固定方法。 1.3外固定架固定 外固定架治疗骨不连是一种费力但非常有效的方法,特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时［10］，其优点是相对创伤较小,不干扰骨不连处周围的软组织。在治疗股骨或胫骨骨不连伴短缩中，需要延长肢体时，可考虑内固定和外固定联合应用。使用带有环形固定器的外固定架是一种公认的治疗感染性，大量骨缺损性胫骨骨不连的有效方法，临床病例证实在处理同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时Ilizarov外固定架是一种非常好的选择。 Ilizarov外固定架治疗伴有感染的复杂性骨不连有独特的优势：创伤相对小,不干扰骨不连周围的软组织，固定针可以远离感染灶固定，避免感染扩散。Patil和Mont-gomery应用Ilizarov技术治疗了41处下肢长骨的复杂骨不连，结果39处获得愈合，感染、骨缺损全部得到治愈，但遗留有一些功能限制UH对于伴骨缺损的胫骨骨不连，采用Ilizarov外固定架行缺损断端对合加压，胫骨干骺端I期或分期延长术，可一次解决骨缺损、骨不连和肢体短缩3个难题，而且不用植骨和内固定。Robert等应用该技术治疗25例伴骨及软组织缺损的胫骨骨折及骨不连，