手术室各项制度落实督查记录表.doc

广西壮族自治区民族医院 手术患者坠床、脱管防备举措落真相况监察记录表 时间： 年 月 管道表记、 日 科 姓 年 手术 麻醉 术前评估 风险见告 固定正确 管道畅达 手术名称 拘束带正确使平用车正确使用 巡回护士 检查 者 期 别 名 龄 体位 方式 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术压疮防备举措落真相况监察记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 手术麻醉术前评估风险见告 受压部位保 床单元 环境温度、 手 术 名 称 护 平坦 湿度适合 巡回护士 检查者 期 别 名 龄 体位 方式 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术核对、盘点制度落真相况监察记录表 -时间： 年 月 日 科 姓 年 患者身份正确 手术部位正确手术方式正确 用物切合要求 用物盘点规范 标本核对正确洗手护士/ 期 别 名 手术名称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检查者 龄 广西壮族自治区民族医院 手术输血核对制度落真相况监察记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 取血时核对正确输血前双人核对输血时双人核对输血后双人核对 核对项目齐备 期 别 名 手术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 巡回护士 检 查 者 龄 否 广西壮族自治区民族医院 手术室口头医嘱履行制度落真相况监察记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 手术/急救才履行护士复述一遍 履行前双人核对履行后双人核对 核对项目齐备 期 别 名 手术 名 称 巡回护士 检查者 龄 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术室患者身份辨别制度落真相况监察记录表 时间：年月 日 科 姓 年 查察通知单 查察手段带 发问患者或家眷核对项目齐备 期 别 名 手 术 名 称 巡回护士 检查者 龄 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术安全核查制度落真相况监察记录表 时间：年月 日科姓年手术名称入室时核对正确麻醉前双人核对手术开始时双人核对离室前双人核对核对项目齐备检查者 期别名龄能否能否能否能否能否巡回护士 广西壮族自治区民族医院 手术标本管理制度落真相况监察记录表 时间： 年 月 手 术 名 称 核对项目齐 日 科 姓 年 留取标本正确 寄存时双人核对送出时双人核对 交接双人核对后署名 全 检 查 者 期别名龄能否能否能否能否能否洗手护士 广西壮族自治区民族医院 手术体位安全制度落真相况监察记录表 时间：年月 日科姓年手术名称布置前评估正确布置时核对正确护理用具正确患者舒坦无并发症发生检查者 期别名龄能否能否能否能否能否巡回护士 广西壮族自治区民族医院 手术室交接班制度落真相况监察记录表 时间：2016年7月 日 时 间 提早15分接班 认识手术及病人状况阅读换班护理记录 期 换班者 接班者 坚 守 岗 位 物件交接项目齐备 检 查 者 能否能否能否能否能否 广西壮族自治区民族医院 手术室护理人员利器伤防备制度落真相况监察记录表 时间： 年 月 日 科 年 能否回套针帽 刀片安装正确 缝针传达正确 办理利器戴手套 无利器伤发生 期 别 患者姓名 参加手术名称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 手术护士 检查者 龄 否 广西壮族自治区民族医院 手术室无菌物件及消毒隔绝制度落真相况监察记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 使用前物件核对正确无过期物件寄存 无菌物件使用正确 消毒液使用符 人员及环境管 合要求 理到位 手术名称 检查者 期 别 名 龄 否 是 否 是 否 是 否 是 手术护士 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术室仪器设施及急救物件药品管理制度落真相况监察记录表 时间：2015 年10月 日 科 姓 年 性能能否完满 能否有操作流程 能否认位搁置 能否专人负责 能否认期检查 期 别 名 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 手术护士检 查 者 龄 否 广西壮族自治区民族医院 手术室护理人员岗位管理、资质审查及履职要求监察记录表 时间：2016 年7月 日 科 姓 年 岗位职责了解 资质审查要求了解资质审查流程了解 工作流程了解 手 术 名 称 履职要求了解 检查者 期 别 名 是 否 是 否 是 否 是 否 是 洗手/巡回护士护士 龄 否