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基于聚类分析的咳嗽常见位证素特征研究 咳嗽是中医中最常见的疾病之一。据统计，慢性咳嗽的发病率为3.5%-5%，老年人的发病率为10%-15%，尤其是在寒冷地区。文章采用横断面临床研究,收集2005年6月-2006年12月符合诊断标准的1 095例咳嗽患者,通过四诊资料规范化采集,证候积分,探讨不同病程咳嗽患者证素特点。 “咳嗽”诊断标准 研究对象主要来自2005年6月-2006年12月福建省立医院、福州总医院、福州市中西医结合医院、福建省第二人民医院、福建中医药大学国医堂、台江区卫生院符合“咳嗽”诊断标准的门诊及住院患者1 095例。 2. 诊断标准 3. 包括和排除标准 中医分级标准 依据文献调研、临床观察及专家咨询,最后遴选出144个四诊信息,其中症状或体征1 14个,舌脉30个。根据多因素分析的一般要求:样本数为变量个数的5-10倍。本研究取变量个数的7倍,即样本量为1 008例(实际病例1 095例)。 根据咳嗽病人的常见症状,参考朱文锋研制的“中医(辅助)诊疗系统”,确定其分级标准,将中医症状分为无、轻、中、重4级,对分级无太大意义的少量症状、舌象及脉象分为有、无2级。制定《咳嗽临床四诊信息采集表》。 3. 检查方法 4. 质量控制 5. 统计方法 结果 1. 病证聚类分析 见表2。病程≤3周的病位证素频率依次为:肺、表、肝、胃等。病程在3-8周的证素频率依次为:肺、表、心、脾、肾等。病程≥8周的证素频率依次为:肺、肾、心、表、脾等。 ≤3周病程组的证素聚类分析,见图1。病程3-8周的证素聚类分析,见图2。≥8周病程组的证素聚类分析,见图3。 图1显示,肝与动风聚为一类;气虚、阳虚、血虚聚为一类;肺、痰、热聚为一类,形成痰浊阻肺证、痰热壅肺证或肺热炽盛证;胃、食积、小肠聚为一类;表、外风聚为一类,寒、饮聚为一类,两者合为一大类,又与湿合;燥与阴虚聚为一类。痰、热、肺一类与气虚、阳虚、血虚一类合为一大类。 图2显示,肺、痰、热聚为一类,外风、寒、表聚为一类,两者合为一大类,构成内外合邪的错杂证型;肾、阳虚聚为一类,与心、气虚、脾、阴虚、饮合为一大类。 图3显示,气虚、阳虚、肾聚为一类,与心、脾构成心脾肾阳气虚,肺与痰聚为一类,与心脾肾阳气虚聚为一大类,最终与血瘀聚为一类。表、外风聚为一类,寒、饮、湿聚为一类,两者合为一类。热、阴虚、燥合为一类。 讨论 1. 咳嗽的位置特征 2. 咳嗽综合征的分布特征 1. 纳入及排除标准 根据《中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.194)中咳嗽诊断标准。(1)咳逆有声,或伴咽痒咳痰; (2)外感咳嗽,起病急,可伴有寒热等表证;(3)内伤咳嗽,每因外感反复发作,病程较长,可咳而伴喘;(4) 急性期查血白细胞总数和中性粒细胞增高;(5)两肺听诊可闻及呼吸音增粗,或伴散在干湿性罗音;(6)肺部X线摄片检查,正常或肺纹理增粗。 纳入标准:(1)符合上述咳嗽的诊断标准;(2)签署知情同意书者。排除标准:(1)孕妇或哺乳期妇女;(2)精神病患者;(3)不能合作者。 1. 样本量的估计 2. 研究人员的实践 采用临床流行病学横断面调查方法,收集咳嗽患者的一般人口学资料、现病史、症状和体征及舌、脉等信息。 调查前各临床医院指定专人负责,课题组制定研究人员工作手册并对参与研究的大夫进行统一培训。 全部分析采用SPSS 13.0软件,证素与病程等的关系采用频数分布法,对证素进行聚类分析。 见表1。1 095例中,住院病人543例(49.6%),门诊病人552例 (50.4%)。年龄最小为出生35d,最大98岁。 2. 咳嗽综合征的分布与病史的关系 2.1 咳嗽综合征与病史的关系 2.2 风、饮、阴等 见表3。病程≤3周的病性证素频率依次为:热、痰、寒、外风、 饮、阴虚等。病程在3-8周的证素频率依次为:痰、气虚、热、寒、阴虚、阳虚、饮、外风等。病程≥8周的病性证素频率依次为:痰、气虚、阳虚、热、阴虚、寒、 饮、湿等。 2.3 亚急性咳嗽的病因病机 咳嗽不同病程影响的病位,涉及到表、肾、肺、脾、心、肝、胃等,从频数分布结果看,肺是咳嗽的最主要病位,病位表可出现各个病程阶段,所以咳嗽不离于肺,而且与表的关系非常密切,不论病程长短,皆可由外邪袭表引起,从而影响到肺,导致肺气失于宣发、肃降,肺气上逆而为咳嗽。诚如《证治要诀》言:“盖咳嗽为病,有自外而入者,有自内而发者。风寒暑湿外也;七情饥饱, 内也。风寒暑湿,先自皮毛而入,皮毛者肺之合,故虽外邪,欲传脏腑,亦必先从其合而为嗽”。随着病程的延长,病情的加重逐渐影响到脾、肾、心,与脾、 肾关系最为密切。因此说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。张惠勇等也认为肺虚是形成病情发展的基础,虚尤其是肺、脾、肾三脏之虚是慢性支气管炎慢性病程