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中华护理学会 发 布 中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 04—2019 住院患者身体约束护理 Nursing care for inpatients with physical restraint 2019-11-10 发布 2020-01-01 实施 T/CNAS 04－2019 I 前 言 本标准由中华护理学会提出并归口。 本标准按照 GB/T 1.1—2009 给出的规则起草。 本标准主要起草单位：河南省人民医院、北京协和医院、中华护理学会护理管理专业委员会、中日 友好医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、江苏省人民医院、中南大学湘雅医院、国家护理专 业质控中心、北京医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京市第 六医院、北京中医药大学东直门医院、北京海淀医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、首都医科大 学附属北京儿童医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、郑州大学第一附属医院、安徽省立医院、 吉林大学第一医院、天津市第四中心医院。 本标准主要起草人：宋葆云、李黎明、吴欣娟、张红梅、郑一宁、赵菁、刘义兰、顾则娟、高红梅、 么莉、孙超、张辰、刘霞、童素梅、温峥、郭海玲、梁红艳、刘俐惠、 杨军华、王颖、娄小平、宋瑰琦、 殷欣、唐明霞。 T/CNAS 04－2019 1 住院患者身体约束护理 1 范围 本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。 本标准适用于各级各类医院的注册护士， 其他医疗机构可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件， 其最新版本(包括所有的修改单) 适用于本文件。 WS/T 367—2015 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 身体约束 physical restraint 使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和 (或) 触及 自己身体的某部位。 3.2 最小化约束 minimizing restraint 最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。 3.3 约束替代 restraint alternative 可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施， 如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。 3.4 约束用具 restraint device 用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 GCS：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale) RASS ：Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale) T/CNAS 04－2019 2 5 基本要求 5.1 应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。 5.2 应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。 5.3 约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。 6 约束评估 6.1 应评估患者是否需要约束 (见附录 A)。 6.2 应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实 施约束，再行告知。 6.3 应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具 (见附录B) 。 7 约束实施 7.1 约束时应执行查对制度，并进行身份识别。 7.2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。 7.3 保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳 1~2 横指为宜，约束部位应给予 皮肤保护。 7.4 约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。 7.5 约束中宜使用床档， 病床制动并降至最低位。 7.6 应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及 时通知医师。 7.7 记录约束的原因、部位、 用具、执行时间、实施者等。 8 约束解除 8.1 约束解除指征 a) 患者意识清楚， 情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或 倾向； b) 患者深度镇静状态、昏迷、肌无力； c) 支持生命的治疗/设备已终止； d) 可使用约束替代措施。 8.2 如多部位约束， 宜根据患者情况逐一解除并记录。 8.3 约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按 产品说明书处理，并符合 WS/T 367 要求。 T/CNAS 04－2019 3 附 录 A (资料性附录) 约束前评估内容 A1. 意识状态 评估内容 评分 运动能力 6 分