血透室制度-患者登记和医疗文书管理制度.docxVIP

血透室制度-患者登记和医疗文书管理制度 医院制度文件：患者登记和医疗文书管理制度 一、新患者入室程序及相关文件的管理 1.对新患者进行评估。 2.告知患者家属病情，签署知情同意书、委托书，并将相关文件保存至病历中。 3.病历应当客观、真实、准确、及时、完整，并设有电子病历和书面病历。 4.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。如果出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.病历书写应当使用蓝黑墨水或打印。 6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构核发执业的医务人员审阅、修改并签名。 7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注意修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 8.对于按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。如果患者不具备完全民事行为能力，则应当由其法定代理人签字；如果患者因病无法签字，则应当由其近亲亲属或关系人签字。 9.在透析患者登记本中记录透析患者的入室时间、详细地址，以及家属的联系方式。 10.透析前需要进行乙肝二对半、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体检查，并将报告单贴于病历报告单黏贴纸上。 11.血透病历夹应当包括：