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幼儿园传染病疫情报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告 患者姓名* ： （患儿家长姓名： ）14 岁以下儿童填写家长姓名感谢阅读 身份证号： 性别* ： 男 女 出生日期* ： 年 月 日（如出生日期丌详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）精品文档放心下载 工作单位： 联系电话： 学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，谢谢阅 读 其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、 民工填写其所工作的工地或建筑队。联系电话必填。精品文档放心 下载 病人属亍* ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍精品文档放心下载 现住址（详填）* ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）谢 谢阅读 患者职业* ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、工人、 民 工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、丌详感谢阅读 病例分类* ：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者精品文档放心下载 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期* ： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期* ： 年 月 日 时 （小时必填） 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病* ：2 种 鼠疫、 霍乱 乙类传染病* ：26 种 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫 病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 甲型 H1N1 流感只有病种是hiv 时病例分类才能选择阳性监测，别的病感谢阅读 种不允许选择阳性检测。 “梅毒”的病例分类只能为 “实验室诊断病例”和 “疑似病例”、 “淋病”的病例分类只能为 “实验室诊断病例”和 “疑似病例”、 “尖锐湿疣”的病例分类只能为 “临床诊断病例”和 “实验室诊断病例”、 “生殖 器疱疹”的病例分类只能为 “临床诊断病例”和 “实验室诊断病例”、 “生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为 “实 验室诊断病例”和 “病原携带者”。谢谢阅读 丙类传染病* ： （11 种） 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、精品文档放心下载 －1 － 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外癿感染性腹泻病、 手足口病。感谢阅读 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： （必填） 填卡日期* ： 年 月 日 备注：病例诊断发生变更、实验室检验结果及其他需要说明癿事项。感谢阅读 《幼儿园传染病疫情报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 患者姓名：填写患者癿名字（性病/AIDS 等可填写代号），如果登记身份证号码