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学生健康状况调查表 学生姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 就读年级： 入学年份： 年 □ 春季 □ 秋季 现居住地： 籍贯： 家长或监护人姓名： 联系电话： 序 健康状况调查项目 （在相应“□”内打“√”，并详细描述） 号 1 家族遗传病史 □是 详述： □否 既往重大疾病史（包括：心脏病、 □是 详述： 2 脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、 □否 肝病、血液系统疾病、残疾等） 3 既往严重外伤史留有后遗症 □是 详述： □否 4 既往手术史 □是 详述： □否 5 过敏史（包括：药物、食物、花粉 □是 详述： 等过敏） □否 6 心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、 □是 详述： 交往困难等） □否 7 能否正常参加体育课体能锻炼的课 □能 详述： 程 □不能 8 能否参加竞技类剧烈体育运动（如 □能 详述： 运动会、体育各项赛事） □不能 9 体质情况 □较弱 详述： □良好 其他情况说明 如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！ 家长或监护人签字： 填写日期： 年 月 日 注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。 卫生室