SOP病历书写规范要求汇报.pptxVIP

三甲评审条款学习及SOP汇报;承办条款：2.2.42.3.2 医务人员按病历书写规范要求书写病历，书写质量达到规范的基本要求2.2.42.3.3 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏2.2.42.3.4 病程记录应根据病情观察、查房情况并结合检查结果进行分析、判断，记录体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.2.42.3.7 科室定期自查、总结分析与整改 ; 2.5.85.1 手术的全过程情况，术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况及时、准确地记入病历;2.2.42.3.2 医务人员按病历书写规范要求书写病历，书写质量达到规范的基本要求;（二）对医务人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特占。群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，具他医务人员相 难参与诊治。从病历的作用禾完整而规范的病历，一。一份病历写得平的重要途径。病的方方面面，如：力、文字修养、法医师必须牢记老一它形成一种终身不程中不遗漏任何要闲视之。”要以高 （四）在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地