跌倒鱼骨图不良事件分析精编版.docxVIP

跌倒鱼骨图不良事件分析精编版 最近发生了一起老年病人跌倒的不良事件，患者名为朱太文，男性，71岁。在入院前，他被诊断为原发性高血压、多发腔隙性脑梗塞和老年性痴呆。在2016年6月6日14:06，规培医生在给22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地。当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适。 在此之前，患者被告知跌倒的风险，并签订了离院责任书。跌倒评分为9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 在不良事件发生后，全科室护士参与讨论，加强跌倒高危因素病人的安全管理，加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做