病历完成时间规定.docx

住院、急诊病历达成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内达成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内达成。 3、入院24小时内达成入院记录，因抢救急（危）患者而未能实时书 写病历时，能够在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后24小时内达成， 急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后  10分钟内出席，并在会诊 结束后马上达成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应该于患者入院后  24小时内完 成，24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成，24小时 内入院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成。 6、患者入院不足24小时出院的能够书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内达成首次病 程记录。 8、患者入院不足24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录， 在患者死亡后24小时内达成。 9、平时病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每日起码1次，记录时间应该具 体到分钟，对病重患者，起码2天记录一次病程记录，对病情稳定的 患者，起码3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一 天，术后连续3天（起码有一次手术者查察患者的记录），出院前一 天或当天应有病程记录。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内达成。 11、记录抢救时间应该详细到分钟，因抢救急危患者，未能实时书写 病历的，有关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和抢救经过的 记录，应该在患者死亡后24小时内达成，记录死亡时间应该详细到 分钟。死亡病例议论记录是由科主任或拥有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。在患 者死亡一周内达成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内达成，急危 手术可免写术前小结，但术前小结的有关内容应记录在首次病程记录 中。 14、术前议论记录应在术前72小时内达成。 15、手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过，术中 发现及办理等情况的特殊记录，应该在术后24小时内达成。