甲状腺囊实性结节微波消融方案及术中囊内出血的影响因素.docx

? ? 甲状腺囊实性结节微波消融方案及术中囊内出血的影响因素 ? ? 黄玉慧，宋宇，付尧，苏春 1.首都医科大学附属北京朝阳医院超声诊断科，北京 100020；2.大连医科大学附属第二医院超声诊断科，辽宁 大连 116023；3.南方医科大学南方医院超声诊断科，广东 广州 510515；*通信作者 宋宇 ysina.cn 甲状腺结节是一种发病率高、但恶性率低的疾病，既往研究显示检出甲状腺结节良性占90%[1-3]，患者多因局部压迫刺激症状或美观需求而选择就医。超声引导下微波消融（microwave ablation，MWA）是一种微创、精准的结节原位灭活技术，在治疗甲状腺良性结节改善症状方面可以达到与传统手术相当的效果，1年结节缩小率达82.5%～90.0%[4-6]。随着移动消融及水隔离等技术的应用，MWA并发症发生率低，手术安全可靠[4-8]。 目前对MWA的报道多集中于甲状腺良性结节的消融成功率、体积缩小率、腺体功能有无改变以及并发症的防治[9-12]。然而临床发现，与实性结节对比，甲状腺囊实性结节的个体化治疗方案差异大，手术步骤复杂，而且术中并发结节囊内出血是其特有的并发症。目前涉及MWA处理甲状腺囊实性结节的方式及术中并发囊内出血的处理和预防的研究很少，也无统一的处理原则。本研究通过分析甲状腺囊实性结节术中并发囊内出血的影响因素，针对不同类型的囊实性结节制订个体化的手术方案。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月30日—2020年10月30日于大连医科大学附属第二医院行MWA治疗的157例患者（共157枚甲状腺囊实性结节）的临床资料，其中男35例，女122例，年龄20～83岁，平均（50±13）岁。术前所有结节经病理证实为良性。纳入标准：①甲状腺结节长径≥2 cm；②甲状腺结节囊性成分≥20%；③有明显自主感受或临床症状，如呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等或因颈部包块影响美观者；④因甲状腺结节引起情绪焦虑，担忧其发生变性患者。排除标准：①有严重出血倾向，凝血功能异常，严重心肺疾病控制不佳者；②超声造影剂过敏患者；③细针穿刺病理证实为恶性或不确定性质患者；④既往颈部有手术病史、放射史患者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（大医二院伦快审2021第035号），所有患者均签署知情同意书。 1.2 设备 使用EsaoteMyLab Twice及GE LogicE9，配备LA523及ML6-15型高频线阵探头；采用南京亿高公司生产的ECO-100A1微波消融治疗仪，以及ECO-100A18微波消融针，最大输出功率60 W，内置冷却消融探针，使用生理盐水作为冷却循环液；术前及术后对比剂采用声诺维干粉，注入5 ml生理盐水将其配置成微泡悬浮液。 1.3 术前准备 术前完善患者血生化检查，询问患者病史，明确有无药物过敏史及抗凝药物使用史。常规超声检查明确甲状腺结节部位、大小、数量、有无可疑恶性征象等。观察结节周边重要血管、神经位置，设计安全进针路径。术前行超声造影了解结节血供情况，嘱患者平静呼吸，机械指数调制0.07。 1.4 手术过程 患者去枕平卧，垫高肩部，充分暴露颈部术野，以1%盐酸利多卡因局部皮下麻醉至甲状腺前缘被膜处。术前常规行超声造影了解结节血供情况（图1A），微波消融甲状腺囊实性结节先抽液，若囊液为胶冻样物质，用0.9%生理盐水稀释后抽吸，待结节囊液抽净，体积缩小后开始消融（图1B～D），在超声引导下选用经峡部路径将消融针插入结节深方，启动预先设定好的微波消融仪，输出功率一般设定为30～40 W。术中医者应时常嘱患者发声，以便及时发现声音改变。结节较小时，采用固定式消融法；结节较大时，采用逐点逐面移动式消融法，待瞬时气化完全覆盖整个病变区结束（图1E）。拔出消融针穿刺部位按压2～3 min待热量散尽后再次行超声造影检查，结节内无对比剂进入，手术结束，若仍有对比剂进入，则对该区域补充消融直至消融完全（图1F）。术后用冰袋冰敷颈部消融区2～4 h缓解疼痛、减轻水肿。 图1 女，42岁，甲状腺左叶囊实性结节。大小约5.5 cm×3.2 cm×3.1 cm，结节囊占比＞70%，术前超声造影提示结节囊壁及内部实性部分血供丰富，造影呈等增强（A）；穿刺抽净囊液（B）；结节囊内出血，囊壁可见出血点呈喷射状（箭），抽瘪的囊腔再次充填，腔内呈云雾状（C）；结节内部形成血肿（D）；对结节实性成分及血肿行移动式逐层微波消融（E）；术后即刻造影，结节内部及周边无对比剂充填（F） 1.5 图像分析 结节血流评定：彩色多普勒血流显像采用Adler分级方法[13]。结节囊内出血的评判：术中囊内出血多发生在穿刺抽液后或消融针进入结节后，缩小的结节再次增大，结节内出现高或等回声点状及团块状信号，偶尔可清