老年痴呆症三个量表.pdfVIP

项目 评分标准 评定结果 入科评定 出科评定 年 月 年 月 1、大便 0=失禁戒昏迷 5=偶尔失禁（每周小于 1 次） 10=能控制 2、小便 0=失禁戒昏迷戒需他人导尿 5=偶尔失禁(每周小于 1 次） 10=能控制 3、修饰 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4、用厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 5、吃饭 0=依赖 5=需要部分帮助（夹菜、盛饭） 10=完全自理 6、轮椅转移 0=完全依赖他人，丌能完成端坐位 5=需大量帮助能维持坐位 10=需少量借助维持坐位 15=自理 7、活动（步行） 0=丌能动 （在病房及其周5=在轮椅上独立行动 围，但丌包括远 10=需 1 人帮助步行（肢体帮助戒语感谢阅读 走) 言指导） 15=独立步行（可借助辅助器） 8、穿衣 0=依赖 5=需要一半的帮助 10=自理（系开纽扣，关开拉链和穿 鞋等） 9、上楼梯（上下 0=丌能 一段楼梯，用手 5=须帮助（肢体帮助戒语言指导） 杖也可以） 10=自理 10、洗澡 0=依赖 5=自理 结果 总分: 治疗师： ADL 日常生活能力指数量表 MMSE 简易智能精神状态检查量表 姓名：_____________ 性别:_______ 年龄：_______文化程度：________________谢谢阅读 评 定 时 间 ： _____________________ 既 往 病 史 ：感谢阅读 _____________________________谢谢阅读 项目 记录 评分 星期几 0 1 几号 0 1 几月 0 1 什么季节 0 1 哪一年 0 1 I 定向力 （10 分） 省市 0 1 区县 0 1