浙江省住院病历质量检查评分标准2008年版.pptxVIP

LOGO;·加深思想认识 ·加强制度建设 ·狠抓环节管理 ·必要的奖惩措施;要求;首页（2分）;入院记录：一般项目（1分）;·如用体征代主诉，而在病史中发现有症状者， -1分 ·无近况描述，-0.5分 ·时间不准确，-0.5分;入院记录：现病史（12分）;入院记录：既往史（3分）;入院记录：个人史（2分）;入院记录：家族史（1分）;入院记录：体格检查（9分）;入院记录：诊断（3分）（4分） ·辅CC辅o检mm检p包aa包n括yy括L实og验o 室、影像学、特殊检查，据病种不同而定（应包括日期或时间、医院、项目名称、内容） ·主要诊断以症状、体征待查代替诊断-2分 ·非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。;病程记录：首次病程录（5分）;病程记录：上级医师查房（6分）（7分）;病程记录：日常病程记录（16分）（14分）;病程记录：诊疗知情同意（19分）（10分）;病程记录：出院记录或死亡记录（4分） ·Company Logo ·出院记录不规范，-2分；缺或无执业医师签名- 10分（4分） ·出院药物医嘱不具体，-1分；复诊时间不明确，- 0.5分；注意事项不具体，-1分（0.5）缺自动出院原因扣2分 ·死亡记录无死亡原因和时间，-2分（1分） ·死亡病例讨论记录不规范，-1分；缺-2分。缺自动出院诊断不明的病例讨论记录扣2分，不规范扣1分。;治疗合理性（6分）（12分）;诊断正确性（4分）;书写基本要求（5分）（8分）;浙江省住院病历评分说明;各项目填写完整、正确、规范;·一般项目齐全、填写正确;·Company Logo ·1)主要症状或体征简明，不超过20个字。 ·2) 部位、发生时间。（1分） 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。;·C1C1o）o）mp起p起an病n病y时Lo间go与诱因。（1分） ·2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分） ·3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分） ·4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分） ·5）一般情况如饮食、睡眠、二便等。（0.5分） ·6）记录与本病虽无紧密关系但需同时治疗的疾病。（1.5分）;·Company Logo ·1）既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分） ·2）手术、外伤史，???要传染病史，输血史。 （1.5分） ·3）药物过敏史必问。;·Company Logo ·1）个人史。（1分） ·2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）;·Company Logo ·1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 ·2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。;·Company Logo ·1）项目填写完整，正确。（2分） ·2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。 （3分） ·3）专科检查情况全面、正确。（4分）;·Company Logo ·1）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。（1分） ·2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分） ·3）有医师签名并注明日期。（1分）;·Company Logo ·1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出， 逻辑性强。（1分） ·2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分） ·3）诊断、诊疗计划具体明确。（2分） ·4）首次病程录患者入院8h内完成。（1分） ·5）必须由执业医生书写。;·C1C1o）o）mp主p主an管n管y医Lo生go对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分） ·2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。 （1分） ·3）每周必须有一次副主任医师以上医生（或科主任）查房。(1分)。 ·4）查房诊疗意见明确、具体，副主任医师以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明确应有鉴别分析、处理方案。（2分）。;2）上级医生的医疗指示记录。(1分) 3）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。(2分) 4）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具 体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者4~5天记录一次。（2分） 5）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）；疑难、危重病人讨论及时、记录详细。(2分) 6）术前小结完整，手术难度大的病人须有术前讨论记录。（1分） 7）术后48小时内主刀医生必须查房一次。（1分） 8）其他：交接班记录、转科记录、会诊单、阶段小结符合规范。（2分） 9）非执业医生书写的，须有执业医生审核、签字。（2分）;2）特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应证、并发症及风险、防 范措施详细）。 3）由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备