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高危基线问卷
一、一般资料
1.姓名
2.性别 [单选题]
○A.男
○B.女
4.出生日期：
( )
5.年龄
( )
二、个人史
5.发育过程
抬头
________________________
会坐
________________________
会说话
________________________
会走路
________________________
6.有无发育倒退 [单选题]
○是 _________________ *
多大年龄出现
○否
7.哪方面倒退 [单选题]
○语言
○社交技能
○运动能力
8.孩子有无特殊爱好或超群的才能 [单选题]
○是
○否
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