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临床冠心病患者调脂治疗调脂治疗核心关键、启动降脂治疗、降脂药物降脂幅度、他汀用药过程监测及合并高甘油三酯管理 所有冠心病患者均应接受控制饮食和改善生活方式的干预，并在 此基础上开展以他汀类药物为基础的调血脂治疗。考虑中国人群对他 汀类药物的耐受性低于西方人群，应根据患者具体情况，制订个体化 的药物治疗方案。 调脂治疗核心图表 冠心病患者调脂药物治疗管理路径见图1,不同调脂药物的降脂 强度，见表1。 注：LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9表示前蛋白转化酶 枯草溶菌素9型 图1冠心病患者调脂药物治疗管理路径 表1不同调脂药物的降脂强度 药品名称（用量用法）他汀类药物 药品名称（用量用法） 他汀类药物 LDL-C降低 幅度（％） 中等强度调脂药 TOC \o 1-5 \h \z 洛伐他汀（40 mg,每晚1次） 31?42 普伐他汀（40?80 mg,每晚1次） 34?37 氟伐他汀（40 mg.每日2次） 36 氟伐他汀缓释剂型（80 mg.每晚1次） 35 匹伐他汀（2?4 mg,每晚1次） 38?45 辛伐他汀（20?40 mg,每晚1次） 29?41 阿托伐他汀（10?20 mg,每晚1次） 29?33 瑞舒伐他汀（5?10 mg,每晚1次） 45?52 高强度调脂药 阿托伐他汀（40?80 mg,每晚1次） 50?60 瑞舒伐他汀（20?40 mg?.每晚1次） 55?63 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布（10 mg,每日1次） 12?17 PCSK9抑制剂 依洛尤单抗（140 mg,每2周1次或420 mg 63?71 每4周1次） 阿利西尤单抗（75?150 mg每2周1次） 48?58 胆汁酸螯合剂 考来维仑 8?16 注：*表示中国人使用瑞舒伐他汀每日最大剂量为20 mg。PCSK9 表示前蛋白转化酶枯草溶菌素9型；LDL-C表示低密度脂蛋白胆固 醇 注：TG表示甘油三酯；LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇。 图2冠心病合并高甘油三酯患者治疗路径 启动降脂治疗 启动药物治疗前应检测患者基线血脂、转氨酶和肌酸激酶水平， 并根据低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线与目标值估算所需降低幅 度。 如所需降幅＜50%,建议启动中等强度他汀类药物治疗，4-6周 后复查以评估血脂达标情况和耐受程度，如LDL-C水平已达标可继续 维持；如未达标则根据个体化情况逐步增加至最大耐受剂量的他汀类 药物治疗，调整剂量4-6周后再次复查达标情况。对于LDL - C仍不 达标的患者，可以考虑联合非他汀治疗。对于预计他汀类药物联合依 折麦布治疗可以达标的患者，建议他汀类药物联合依折麦布；对于预 计不达标的患者，建议他汀类药物联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9型 (PCSK9)抑制剂；对于他汀类联合依折麦布治疗4—6周后LDL-C 水平仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。 如所需降幅250%,建议启动最大耐受剂量他汀类药物联合依折 麦布治疗，4-6周后复查以评估血脂达标情况和耐受程度，如LDL-C 水平已达标可继续维持；如未达标则根据个体化情况逐步增加至最大 耐受剂量的他汀类药物治疗，调整剂量4—6周后再次复查达标情况。 对于他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后LDL- C水平仍不达标 的患者，建议联合PCSK9抑制剂。 不同降脂药物降脂幅度 不同治疗药物对未接受降脂治疗患者的LDL-C预计降低幅度： 中等强度他汀类药物，预计可使LDL-C降低约30%； 高强度他汀类药物，预计可使LDL-C降低约50%； 高强度他汀类药物联合依折麦布，预计可使LDL-C降低约65%； PCSK9抑制剂单药治疗，预计可使LDL-C降低约60%； PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物，预计可使LDL-C降低约 65%； PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物基础上加用依折麦布，预计 可使LDL-C降低约75%O 他汀用药过程监测 应用他汀类药物治疗过程中应注意监测肝毒性和肌毒性，如患者 出现肌病或肝功能受损，经评估明确为他汀类药物(任何种类或剂量) 不耐受，建议采用非他汀类药物依折麦布和(或)PCSK9抑制剂治疗, 以降低LDL-C水平。如单独应用依折麦布治疗4—6周后LDL-C水平 仍不达标脂肪的患者，建议联合PCSK9抑制剂。 服用调脂药物的患者均应在用药4—6周后复查血脂、转氨酶和 肌酸激酶水平。如血脂能达到目标值，且无药品不良反应，逐步改为 每3-6个月复查至6-12个月复查1次。每当调整调脂药种类或 剂量时，都应在用药4—6周后复查。 冠心病合并高甘油三酯患者管理 当冠心病患者血清甘油三酯(TG) 1.7 mmol/L时，应积极改 善生活方式，首选他汀类药物使患者LDL-C水平达标。 如LDL-C水平已经达标，TG仍轻、中度升高(2. 3—5. 6