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2023-08-23 发布于山东
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医院授权委托书.docx

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**医院受权拜托书患者姓名性别年纪病历号拜托人（患者自己）：年纪受托人：年纪联系电话：与患者关系：□配偶□儿女□父亲母亲□其余近家属 □同事□朋友□其余自己于年代日因病住院。自己在住院时期，相关病情的见告以及在诊疗治疗过程中需要签订的全部知情赞同书，自己郑重拜托由作为我的代理人，代为履行住院时期的知情赞同权益，并执行相应的署名手续，全权代表自己署名，被拜托人的署名视同自己的署名。拜托人签订赞同书后所产生的结果，由患者自己担当。患者署名：（手印）年代日受托人署名：（手印）年代日 . .