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住 院 病 历 续 页 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 PAGE 神 经 内 科 入 院 记 录 住院号 姓名 性别 年龄 岁 出生 年 月 日 婚姻状况 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期时间 联系人 关系 地址 电话 病历书写日期 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉： 现病史： 既往史：（有无急慢性传染病史、心脑血管病史、糖尿病病史、手术外伤史、药物过敏史及类似疾病病史） 个人史：（烟酒嗜好史、婚姻状况及子女健康情况） 家族史：（有无遗传性疾病史及类似病史） 一 般 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 体重 kg，身高 cm 病容： 体形： 发育： 营养： 皮肤粘膜 头部 形状 头围 视 触 叩 听 眼 耳 鼻 口 齿 颈部 抵抗 甲状腺 淋巴结 血管杂音 胸部 心脏 肺脏 腹部 脊柱四肢 畸形 震痛 压痛 运动限制 皮肤 皮下结节 血管痣 色素沉着 脑膜刺激征 Kernig征 Brudzinski征 其他： 神 经 系 统 检 查 一、高级神经功能 意识： GSC评分： 智能：理解力： 记忆： 计算力： 定向力： 判断力： MMSE评分： 语言：构音障碍： 失语：口语表达： 听理解： 复述： 命名： 阅读： 书写： 失认： 失用： 精神状态： 二、颅神经 = 1 \* ROMAN I．嗅：嗅觉： 左 右 幻嗅：无、有 = 2 \* ROMAN II．视：视敏度： 左 右 视野（粗测）： 眼底： = 3 \* ROMAN III动眼、Ⅳ.滑车、Ⅵ.外展：眼睑下垂： 复现： 眼球位置： 眼球震颤： 瞳孔：左 右 mm，位置： 形状： 光反应：直接：左 右 ，间接：左 右 ，调节反射：左 右 = 5 \* ROMAN V．三叉：感觉（附图见后） 角膜反射：左 右 咀嚼力：（左、右）减弱、消失、相等，张口：不偏、偏（左、右）， 下颌反射：（左右）亢进、正常，肌萎缩：左 右 = 7 \* ROMAN VII．面：眼裂：左=右， 额纹：（左、右）浅、对称， 闭目：（左、右）不紧、紧， 鼻唇沟：（左、右）浅、等深， 露齿：（左、右）浅、对称，口角：（左、右）低、对称， 鼓腮：（左、右）松、相等， 口哨： 能、不能， 味觉： = 8 \* ROMAN VIII．听：听敏度：左 右 ，Rinne氏试验：左气导=鼓导，右气导=鼓导， Weber氏试验：居中、偏（左、右），耳鸣：左 右 = 9 \* ROMAN IX．舌咽、X、迷走：软腭悬雍垂运动：居中、偏（左、右）， 吞咽：良好、呛食； 发音：清、鼻音、嘶哑， 咽反射：（左、右）迟钝、消失、灵敏 = 11 \* ROMAN XI．副：耸肩：（左、右）力弱、正常，转颈：（左、右）力弱、正常 = 12 \* ROMAN XII．舌下：伸舌：居中、偏（左、右），肌力：（左、右）力弱、正常 肌萎缩： 舌肌纤动： 三、运动 步态： 姿势： 畸形： 自主运动： 肌力： 肌张力 肌营养 不自主运动 共济运动：指鼻试验：左 右 ，指指试验：左 右 ，指示试验：左 右 ，