《冠状动脉搭桥手术》 知情同意书.docVIP

PAGE 《冠状动脉搭桥手术》 知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知 【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【治疗方案及预期效果介绍】（替代医疗方案） 根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式： 药物治疗：写明药物__________________________________________________________。 有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。 其他：______________________________________________________________________。 【手术名称】____________________________________________________________________。 【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）【手术目的】___________________________________________________________________。 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】 □1、麻醉意外 □2、非体外循环下手术意外，改用体外循环下冠脉搭桥 □3、体外循环意外：泵故障，管道破裂，水及电解质、酸碱平衡紊乱;气栓; 栓塞; 血液破坏等 □4、心脏不复跳, 复苏困难，不能脱离体外循环机 □5、结合术前造影与术中探查结果制定搭桥方案，若发现病变血管或桥血管细小或闭塞导致搭桥根数减少或手术无法进行 □6、围术期脑梗塞, 脑出血或血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其它部位栓塞，必要时需手术治疗 □7、围术期心肌梗塞,心脏破裂，严重的导致病人死亡 □8、陈旧性心肌梗塞后并发症（如室壁瘤，二尖瓣返流，心律失常，心室破裂，室间隔穿孔，心功能不全等）的治疗，术后低心排,恶性心律失常，心衰，死亡 □9、术中大出血, 休克，死亡 □10、术中出现药物过敏,发生过敏性发生休克甚至死亡 □11、术中因解剖层次不清损伤周围神经、脏器 (如气胸，血胸，胸腔积液， 肝脏损伤，大血管损伤等) □12、术中、术后出现临时或永久性房室传导阻滞，需加用临时或永久性起搏器， □13、术中、术后出现室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常 □14、术中取下肢静脉、桡动脉,引起患肢水肿、麻木、血肿、渗液，淋巴瘘，疼痛，严重者组织坏死甚至截肢 □15、术中取胃网膜动脉及其他桥血管出现相应部位的并发症，严重者需再次手术。 □16、术后低心排, 心衰，可能应用心脏辅助装置如主动脉球囊反搏，体外膜肺，左心辅助等，造成相应并发症并导致死亡 医师告知 □17、术后出血,心包填塞, 需紧急开胸止血等情况, 不再另行通知家属。 □18、术后呼吸功能衰竭,不能脱离呼吸机而行气管切开;术后肾功能衰竭需血液透析;术后肝功能衰竭;胃肠道并发症、出血，应