CHAT-23量表及评判标准(2018版).docVIP

第一人民医院儿童康复科 CHAT-23孤独症早期筛查量表 一、家庭一般情况 孩子的姓名 ____________ 性别：1. 男 2. 女 独生子女：1. 是 2.否，请具体写出家中有几个孩子 出生日期： 年 月 日 填写日期： 年 月 日 父亲现在年龄： 母亲现在年龄： 联系方式（手机，请保证我们能联系到您）： 家庭成员有：1.父亲　 2.母亲 3.（外）祖父　4.（外）祖母　5.保姆　6.其他_____ 父亲文化程度：1.大学　　2.高中　　3.初中　　4.小学及以下 母亲文化程度：1.大学　　2.高中　　3.初中　　4.小学及以下 父亲职业：1.行政管理人员　 2.专业技术人员　 3.技术工人　 4.销售人员　 5.军人　6.其他____________（具体写明） 母亲职业：1.行政管理人员　 2.专业技术人员　 3.技术工人　 4.销售人员　 5.军人　6.其他____________（具体写明） 父母关系：1.好　 2.一般　　 3.差　　　4.离异（分居） 父亲性格：1.内向　　2.外向　　 3.中间 母亲性格：1.内向　　2.外向　　 3.中间 主要教育者： 1.父亲 2.母亲