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病案首页填写难点及缺陷全总结 一、病案首页填写难点 1、病案首页基本信息 1）身份证 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。 2）现住地址 现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。 现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。 现地址格式不规范常见情况： 1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报； 2、代码不在范围内； 3、错误使用“市辖区”； 4、前后地址不匹配； 3）出入院时间 入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。 出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 4）空填项目：所有的漏填项目 2、诊治信息-诊断 1）诊断要素构成 多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。 2）主要诊断的选择原则 1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 2、以手术治疗为主院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 3）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则 1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。 4）出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为： ⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后； ⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后； ⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后； ⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后； ⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后； ⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后； ⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。 临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。 二、常见的病案首页缺陷问题 1、基本信息不全 （1）办理住院时，工作人员未要求患者提供有效身份证明、医保卡或患者当时未带，急危重患者由家属或别人代写，而入院后的每一流程也没有认真核对和追问补填患者信息，造成姓名与身份证不符，多为同音字、形近字； （2）新生儿出生体重和新生儿入院体重漏写； （3）出生地不属实、不具体； （4）个别患者为少数民族被写成汉族； （5）身份证号码却常出现“未带”、“不详”等字样，或空项或错填； （6）工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细，常出现“某某街无号”； （7）电话填写不真实，邮编填写笼统，以至于根据所填信息根本无法联系到本人。这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难； （8）在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切。 2、诊断信息不确切 （1）门诊诊断及住院诊断和门诊诊断编码漏填 主要诊断与其他诊断填写错误：主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。 临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范、不准确，影响了诊断及诊断符合情况、疾病分类、病种分析等数据的利用价值。 无论何种疑难疾病入院确诊日期均为当日，不能真正反映3日确诊数。常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其他”或“好转”的填写为“治愈”，如：正常分娩、骨折术后去除内固定装置、肾衰竭尿毒症期等。 （2）病理诊断漏填病理诊断已确诊，出院诊断仍不明确。如：病理诊断为“卵巢癌”，出院诊断仍为“卵巢肿瘤”。 （3）院内感染漏填因医师缺乏相关知识，误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平，即使发生了院内感染也不如实填报；或未掌握院内感染的标准而漏报，造成院内感染率低。或已填报院内感染，但诊断日期却为入院日期。 （4）损伤和中毒的外部原因漏填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。临床常漏填，使外伤统计信息不准确。 （5）根本死亡原因不确切指直接导致死