医院“三甲复审”评审员手册对各部门人员掌握内容的要求.docxVIP

PAGE PAGE 1 医院“三甲复审”评审员手册对各部门人员掌握内容的要求 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 1、突发事件处置和应急预案 2、质量管理基本知识 3、核心制度 4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序 5、重大手术报告审批管理制度与流程 6、 = 1 \* ROMAN I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范 7、急诊手术管理制度与流程 8、相关法律法规和病人合法权益 9、三基知识 10、急救知识 11、本科诊疗规范 12、临床路径基本概念及本科室开展情况 13《病案书写规范》 14、抗菌药物管理 15、预约诊疗 16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报 17、传染病防控 18、医师对病人病情的掌握情况 19、院感知识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。） 20、药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。） 21、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。） 二、部分医护人员应掌握的内容: 1、如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程。 2、药物配伍禁忌表掌握情况（护士） 3、术中可能出现的意外和并发症的了解和预案（手术医师），手术部位感染预防与控制相关知识及岗位职责（主刀医生和手术室护士） 4、医院感染工作小组人员岗位职责（各科院感监控医师、护士） 5、突发事件预案、急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作情况（急诊科医护人员） 6、岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作；对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置、尊重病人合法权益知识、心肺复苏知识、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施。多重耐药菌及感染性疾病隔离措施（重症医学科医护人员） 7、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作（小儿重症监护室的护士） 8、岗位职责、管理制度、核心制度、介入诊疗规范和操作技术规范、心肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识（介入科医护人员） 9、血液净化管理制度、质量控制、专科操作技术规范乙级医院感染知识、岗位职责。血液净化室各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识（血液净化室相关人员） 10、传染病防控法律法规和相关知识（感染病科医护人员） 11、康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面），康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范（康复理疗科人员） 12、中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范，中药房及煎药室岗位职责，质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度（中医科医护人员） 13、放射基本技术、本岗位职责、治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，医疗管理制度、心肺复苏、对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识，放射治疗应急预案及预防意外的措施（放疗科相关人员） 14、知晓并落实急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准（心血管科、呼吸科、神经内科护士） 15、新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护（新生儿科相关人员） 16、口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用（口腔科相关人员） 17、手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、胎盘、死婴等管理和医疗废物处理（产房相关人员） 18、手术室（导管室）人员配备、手术(导管)台次； = 1 \* ROMAN I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况，消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定（手术室、导管室相关人员） 19、麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉