外科护理病例.docVIP

护理诊断/问题 焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活有关 营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。 自我形象紊乱 与人工结肠造口后排便方式改变有关。 舒适的改变：疼痛、腹胀、尿潴留 与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关。 知识缺乏：缺乏有关术前准备及结肠造口术后的相关知识有关。 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。 护理目标 病人自入院以来至今未发生过焦虑或焦虑减轻。 病人的营养状况得以维持。 病人能实行新的排便方式，并自我认可。 病人术后不适程度减轻，得到较好的休息。 病人能掌握疾病相关知识。 术后并发症得到有效预防、及时发现并处理。 护理措施 术前： 1.心理护理 指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔斗争的勇气和信心。术前通过图片、模型及实物等向病人及家属解释造口的目的、部位、功能。术后可能发生的情况以及相应的处理方法，向病人介绍几位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并做示范，使其了解只要护理得当，人工造口并不会对其日常生活造成太大的影响，消除器恐惧情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。同时争取家人的积极配合，多方面给病人关怀和心理支持。 2.营养支持 （1）指导并督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。 （2）根据医嘱给予白蛋白以纠正低蛋白血症。注意观察病人有无明显脱水及急性肠梗阻表现，若出现应及时纠正体内水电解质及酸碱失衡，以提高其对手术的耐受性。 3.肠道准备 术前三天指导病人摄入少渣半流质饮食并根据医嘱口服甲硝唑0.4mg庆大霉素8万单位 每天三次，口服泻药石蜡油30ml每日一次；术前两天进食流质饮食，术前一天进食，给予静脉补充营养液；术前一日晚遵医嘱口服泻剂清洁肠道行全消化道灌洗，观察效果。 4.肌注维生素K。 5.根据医嘱测量空腹及三餐后血糖并记录。禁食后改测血糖Q4h. 6.备皮 按常规备肛门周围、会阴部、腹部皮肤。 7.术日晨留置胃管，术前肌注阿托品、鲁美那。常规测量血压记录。 8.填写相应手术安全核查单，与手术时进行交接。 术后 接待患者，记录生命体征。 按全麻及普外科术后护理常规 患者麻醉未清醒给予去枕平卧、头偏向一侧。半小时记录一次生命体征，清醒后给予半坐卧位。 严密观察病情 包括生命体征及意识、保持伤口辅料清洁干燥，如有渗出等异常及时通知医生更换敷料。结肠造口开放后，患者取侧卧位，必要时可使腹壁切口与造瘘口间用塑料膜隔开。 吻合口瘘的预防 观察患者有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘等症状及体征。一旦发现报告医生，并协助处理。术后7-10天内禁忌灌肠，以免刺激伤口影响愈合。 骶前及腹腔引流 （1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。 （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。 （4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。 （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。 （6）每天1次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。 留置尿管 术后1-2周内留置尿管，每日清洁尿道口三次，保持尿管固定通畅，观察尿液性质，记录尿量，观察有无脓性血尿，及时报告医生。离床时夹闭尿管，注意尿管远端低于尿道口。 造口护理 待排气恢复肠蠕动后指导病人进易消化饮食，少食洋葱、大蒜等可产生刺激性气味或胀气的食物。以高热量、高蛋白、高维生素的少渣食物为主。避免食用可治便秘的食物。 帮助病人正视并参与造口的护理 指导病人正确使用造口袋 做好健康宣教