外科病史采集与病例分析_课件.pptVIP

外科病史采集与病例分析_课件;;;;;主诉;现病史(history of present illness);其他病史;病史采集的注意点;;;一、诊断及诊断依据 ;（一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。 胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变; 反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等; 排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠癌。 尿频、尿急、尿痛伴发热1天－尿路感染的可能性大。 主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。;2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。 右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而 有黄疸、发热－胆道系统疾病？ 右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。 在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。 ;（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。