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治疗性交流案例及评析 案例简介 患者，女，45岁，十年前发现左乳有一小肿块约1cm*1cm大小身体无其他 不适未与重视，因前一月发现肿块显然肿大6cm*5cm并有刺痛遂就诊于当地县 医院，县医院建议住院检查后行手术治疗，家人建议到大医院检查于是就诊于 我院乳腺外科门诊，拟诊疗为：左乳肿块。门诊收治入院，入院生命体征T:36.2 P:76次|分R：16次|分BP：120|70mmHg一般体格检查：皮肤黏膜未见 黄染，腋窝淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，无压痛、反跳痛，四肢正常。 完善术前有关检查准备做手术 Stage1关系性交流 ——成立关系、收集一般信息 交流要素 1、时间2010112115：00（入院后的第一天） 2、参与人物患者、患者妹妹、护士 3、交流情境患者坐床上，表情郁闷，妹妹坐床旁。护士站床边。同病房无 探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 4、信息根源病历；□医生；患者本人；家眷 5、交流时长20min 6、交流方式利用治疗护理空隙交流 交流内容 1、姓名代码WCL 4、婚姻状况已婚 7、家庭主要成员及职业  2、年龄45岁3、性别女 5、文化程度小学6、职业个体户 丈夫（农民）、女儿（在读初三）、儿子（在读初 一） 8、家庭所在地  县城  9、经济负担大  □；中  ；小□ 10、住院期间主要陪护人员妹妹（丈夫在外经商） 11、预约下次交流时间：2010112215：00（入院后的次日） 患者对护士的信任度评估 (5) 1 2 3 4 5 特别不信任 特别信任 患者与护士的合作程度 (5) 1 2 3 4 5 特别不合作 特别合作 交流过程（略）：护士自我介绍，认识患者一般信息，成立与患者之间的信任。 自我小结 本阶段交流很顺利，由于患者是安庆人说话时安庆口音较重，在谈话的过 程中问到患者的家庭所在地时发现跟我老家很近，所以很快成立友好的关系， 因此患者对护士没有采取防备心理，很配合，关于提出的问题能够仔细地思考 并赐予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。 Stage2评估性交流 ——评估患者目前的生理、心理、社会支持及术前检查等有关信息 交流要素 1、时间2010112215：00（入院后的次日） 2、参与人物患者、护士 3、交流情境：患者坐床旁，表情郁闷状，护士站床边。同病房无探视人员， 病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 4、评估信息根源√病历；□医生；√患者本人；√家眷 5、交流时长20min 家庭社会支持及患者应付方式的评估：经过一般性交流认识到患者家人对 患者的病情特别关注，敌手术治疗给与极大支持，患者本人敌手术治疗持积极 态度 交流内容 1、医疗诊疗:左乳肿块 2、目前治疗方案：完善术前有关检查 3、既往史:无 4、家族史:无 5、目前协助检查：生化、凝血惯例、血惯例、输血惯例、心电图、胸片： 6、主要照顾者妹妹 交流主题对疾病的态度及敌手术的认知 交流提纲对应交流主题，拟采取以下交流提纲: 1、经过谈话认识患者的心理状况及敌手术的认知 2、明确术前检查的意义 3、认识手术对疾病的意义； 交流理论 主题剖析  根据患者目前的情绪特点及思维方式，拟以认知行为治疗作为 本次交流的理论依据。 项目 是否存在问题 问题主要依据 评估结果/护理诊疗 生理状态 有 肿块压迫惹起 疼痛 担心恶变、敌手术的方未 病情发展依据放在术 心理状态 有 知及病情的发展很担心 中化验结果上 社会支持 无 无 ／ 自我应付无无/ 交流过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息 内容评析 护士：吴大姐，在干什么呢？ 患者：哦，没干嘛，在想问题。 护士：那在想些什么呢？不妨告诉我听听。 患者：我在想我从前发现到现在都有十年了，从前要早看就好了，现在也不知道情况怎样到底是不是良性的，医生告诉我说如术中做迅速病理检查察结果怎样如果是恶性的还要做大手术呢，想想好害怕 护士：有病就要看的，现在都来医院了就不要那么担心了，医生已经在给你做术前检查了，等检查结果出来就能做手术了，做过手术就能排除病痛了呀 患者：也是哦，对了，我就做个手术为什么要做那么多的化验呢？ 护士：做手术从前要对你全身情况做个检查以保证手术中你的安全 患者：哦，那好的，就在等检查结果了 护士：那你这次是因为什么来医院看的呢？ 患者：上个月我发现包仿佛长大了。 护士：哦，那你当时怎么没来医院呢？ 患者：当时店里生意很忙，老公在外经商不在家我也走不开，两个小孩都在上学没人照顾，再说也没感觉到有什么不舒服的，就前两天感觉到有些疼，仿佛针扎的同样，所以就告诉我妹妹了，她建议我到医院检查检查的，当时就到当地的县医院去看的，那处的医生说要住院先做检查然后做手术，我打电话告诉我老公了，他就让我到合肥的医院去做手术，所从前两天就过来