医疗行为规范与病历书写基本要求.pptVIP

医疗行为规范与病历书写基本要求;*医疗行为规范在病历书写中表现;*发达国家与我国病历书写的区分;*病历要求中贯穿着医疗行为规范;基本要求客观、真实、精准、准时;病历记录的文字规整要求*从“病;住院病历的内容病案首页、入院记;病历首页《卫生部关于修订下发住;出院记录与知情权及告知义务1.;死亡记录入院日期、死亡时间（简;其它小结与行为要求如阶段小结、;无标题;入院记录与问诊体检要求;一般项目姓名、性别年龄（单位）;主诉主要症状+时间有症状无症状;现病史要求：本次疾病的发生、演;发病情况—现病史发病的时间地点;主要症状特点及其进展变化情况 ;伴随症状—现病史记录伴随症状描;发病以来诊治经过及结果—现病史;发病以来一般情况—现病史简要记;其他—现病史与本次疾病虽无紧密;既往史既往史是指患者过去的健康;个人史、婚育史、月经史、家族史;体检体温、脉搏、呼吸、血压，一;专科情况依据各专业需要记录专科;帮助检查指入院前所作的与本次疾;入院诊断（*初步诊断)是指经治;再次或多次入院记录是指患者因同;实例分析——CRF病例（1）;实例分析—— CRF病例（2）;实例分析—— CRF病例（3）;24小时入出院记录书写时机：入;24小时内入院死亡记录书写时机;*思维狭窄和机械思维的医生思维;病程记录内容病情变化情况重要的;首次病程记录①*时间要简略、一;日常病程记录 要求：记录时间，;上级医师查房记录对患者病情、诊;疑难病例商量记录由科主任或副主;抢救记录是指患者病情危重，实行;有创诊疗操作记录即时完成。内容;无标题;会诊记录会诊记录应另页书写。申;无标题;术前小结经治医师完成内容简要病;无标题;术前商量记录病情较重或手术难度;麻醉同意书的内容患者姓名、性别;麻醉术前访视记录对拟施麻醉进行;无标题;麻醉记录麻醉经过及处理措施的记;麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复;无标题;无标题;手术记录反映手术一般情况、手术;无标题;无标题;手术平安核查记录实施者：手术医;科 别：患者姓名：性别：年龄;核查时机核查内容麻醉实施前手术;手术清点记录完成者：巡回护士。;无标题;术后首次病程记录完成者：参加手;死亡病例商量记录主持：科主任或;病重（病危）患者护理记录依据医;知情同意书的签署患者本人签名患;手术同意书完成者：经治医师(*;无标题;输血治疗知情同意书完成者：经治;无标题;特殊检查、特殊治疗同意书签署范;无标题;病危（重）通知书是指因患者病情;*会诊商量制度的执行与记录术前;医嘱单姓名、科别、住院病历号（;*医嘱单的其他问题按示范医嘱书;*示范长瞩;*示范临嘱;深圳市人民医院长期医嘱单姓名 ;深圳市人民医院临时医嘱单姓名 ;帮助检查报告单患者姓名、性别、;*仪检结果住院48小时有血尿常;*检查申请单的填写①主诉症状 ;打印病历内容及要求依据本规定的;立即完成麻醉记录☆术后病程记录;病历完成的时限b24h更改治疗;门（急）诊病历内容：门（急）诊;门急诊初诊病历记录就诊时间（急;门急诊复诊病历记录就诊时间（急;急诊留观记录是急诊患者因病情需;无标题;无标题医疗行为规范与病历书写基本要求;*医疗行为规范在病历书写中表现;*发达国家与我国病历书写的区分;*病历要求中贯穿着医疗行为规范;基本要求客观、真实、精准、准时;病历记录的文字规整要求*从“病;住院病历的内容病案首页、入院记;病历首页《卫生部关于修订下发住;出院记录与知情权及告知义务1.;死亡记录入院日期、死亡时间（简;其它小结与行为要求如阶段小结、;无标题;入院记录与问诊体检要求;一般项目姓名、性别年龄（单位）;主诉主要症状+时间有症状无症状;现病史要求：本次疾病的发生、演;发病情况—现病史发病的时间地点;主要症状特点及其进展变化情况 ;伴随症状—现病史记录伴随症状描;发病以来诊治经过及结果—现病史;发病以来一般情况—现病史简要记;其他—现病史与本次疾病虽无紧密;既往史既往史是指患者过去的健康;个人史、婚育史、月经史、家族史;体检体温、脉搏、呼吸、血压，一;专科情况依据各专业需要记录专科;帮助检查指入院前所作的与本次疾;入院诊断（*初步诊断)是指经治;再次或多次入院记录是指患者因同;实例分析——CRF病例（1）;实例分析—— CRF病例（2）;实例分析—— CRF病例（3）;24小时入出院记录书写时机：入;24小时内入院死亡记录书写时机;*思维狭窄和机械思维的医生思维;病程记录内容病情变化情况重要的;首次病程记录①*时间要简略、一;日常病程记录 要求：记录时间，;上级医师查房记录对患者病情、诊;疑难病例商量记录由科主任或副主;抢救记录是指患者病情危重，实行;有创诊疗操作记录即时完成。内容;无标题;会诊记录会诊记录应另页书写。申;无标题;术前小结经治医师完成内容简要病;无标题;术前商量记录病情较重或手术难度;麻醉同