等级医院评审迎检资料准备的说明.docx

PAGE PAGE 1 等级医院评审迎检资料准备的说明 创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。 资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。 一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。 二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。 三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。 四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。 五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观，从而保证科室档案材料的完整性和系统性。 六、资料的整理必须按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求分门别类，将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，才是评审时本科室能否顺利通过的关键所在。 七、院、科两级质量管理资料：应体现有操作规范与指南、按照规范与指南工作、有结果记录、有改进措施、有改进的效果评价；具体包括（1）质量改进计划，（2）质量改进会议纪要，（3）部门质量改进自查结果，（4）质量监控指标一览表，（5）质量监控指标资料汇总，（6）单项质量监控指标资料分析或趋势图，（7）持续改进（资料证明）。