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2023-08-25 发布于广东
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医院授权委托书样本.docx

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医院授权委托书样本医院授权委托书样本【医院授权委托书样本】兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供----之用。此致医院委托人：(签章)身份证号：户籍地：受委托人：身份证号：户籍地：电话：(1) (2) 年月日委托人证件影印本受托人证件影印本【医院授权委托书样本】患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。