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CT 上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断 一、 定义： 孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部 X 线或CT 检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准： 边界相对清楚。 由肺或至少部分由肺包绕。 形态上大致呈球形。 直径等于或小于 3cm。 直径大于 3cm 的病变称为肿块，这个标准也用来区分 T1 期（直径 3cm 或以下）和T2 期（直径大于 3cm）肿瘤。 二、 通过临床评价鉴别。 临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。 肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40 岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。 近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性 SPN 的可能性加大。 在年龄小于 30 岁的患者中，由肺癌形成的SPN 是非常罕见的。 在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现 SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。 黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现 SPN 时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的 2 倍。（该三者容易肺转移） 有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的 SPN 患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的 3 倍以上。 在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。 三、 影像学评估 （一）形态特征。 大小 直径 0.5~1cm 的 SPN 恶性可能约为 35%，直径 1.0-2cm 的 SPN 恶性可能约为 50%，直径大于 2cm 的SPN 恶性可能为 85%以上。 即使是非常小的病变也可能是肺癌。 位置 约 2/3 的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。 表现为SPN 的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周 1/3/。转移灶的 2/3 出现在肺下叶。 边缘特征 边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确， 轮廓如同铅笔所画。 边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。 CT 晕征：围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其 内可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的CT 征象。 边缘光滑：结节边缘为平滑的弧线，无局限性切迹和突起，如蛋壳一样无异常突起及凹陷。 边缘不光滑：结节边缘起伏、分叶、尖角状突起、切迹、凹凸不平，或肿块、结节与肺组织交界面模糊、有渗出、纤维化条索，不能用线条勾画其轮廓。 近 90%边缘不规则或有毛刺的结节是恶性；仅有 20%边缘光滑、锐利的结节是恶性的，包括转移瘤和类癌。 毛刺在大细胞肺癌中不常见。 胸膜尾征：肺癌可以表现出胸膜尾征，也就是可以见到一条细线样阴影从肺结节的边缘延伸到胸膜表面，长度从几毫米到几厘米，常见而且与毛刺相关。 在肺癌患者中，胸膜尾征最常与腺癌或细支气管肺泡癌相关， 在大细胞癌出现的可能性很小。 胸膜尾征也可见于与纤维化有关的肺良性结节，包括各种肉芽肿性疾病。 出现毛刺轮廓比胸膜尾征更能提示结节的恶性可能。 【表格 SPN 边缘特征和一般诊断】 边缘锐利：肉芽肿、错构瘤或良性肿瘤、类癌瘤、转移瘤 毛刺或胸膜尾征：细支气管肺泡癌、腺癌、肉芽肿或局灶性瘢痕。 【晕轮征】围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其内可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的CT 征象。 常出现在伴有侵袭性曲菌病的患者中 伴有其他感染和某些肿瘤的患者中也可能见到。 尤其是腺癌或者细支气管肺泡癌可以见到。 晕轮征的病理性质随着疾病而变化，在侵袭性曲菌病患者中， 晕轮征表示出血；在肺癌患者中，它反映肿瘤在有肺泡壁蔓延。 【表格 晕轮征的原因】 真菌：侵袭性曲菌病、念珠菌、球孢子菌病细菌：结核分枝杆菌、诺卡菌、嗜肺军团菌病毒：巨细胞病毒、疱疹 肺孢子虫 机化性肺炎 韦格纳肉芽肿梗死 恶性情况：转移性肿瘤、卡波西肉瘤、细支气管肺泡癌、腺癌 【分叶征】可有浅分叶、中分叶与深分叶：以弧弦距与弧距之比来衡 量，弧弦距/弦长》4/10，为深分叶，《2/10 为浅分叶，=3/10 为中分 叶。深分叶多见于恶性肿瘤。 【毛刺征】：为结节或肿块边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集呈毛刷状；恶性肿瘤的毛刺多细短，僵直。 【锯齿征】：结节或肿块边缘的小棘状或小三角形突起，呈锯齿状。锯齿征多见于恶性肿瘤。 形态 肺癌往往形态不规则，呈分叶状、锯齿状，但很少有边缘凹陷。 肉芽肿常是圆形的。 错构瘤和转移瘤可能是圆形、椭圆形或浅分叶状。 瘢痕、肺不张或瘢痕化区域可能会出现直线或成角。 许多其他良性病变（如动静脉畸形、粘液栓塞）可根据其特有的形状鉴别。 支气管充气征和假空洞 在 HRCT 上，充气支气管通常见于肿瘤性SPN 中（25%-65%的病例），这是腺癌或细