多元化解矛盾纠纷服务“一件事”登记表.docxVIP

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2023-08-29 发布于上海
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多元化解矛盾纠纷服务“一件事”登记表.docx

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附件1 上海市多元化解矛盾纠纷服务“一件事”登记表当事人类型法律关系主体类型当事人信息自然人姓名性别有效证件号出生日期民族户籍地址职业文化程度政治面貌联系地址联系电话非自然人名称组织机构类型组织机构代码申请人姓名性别申请人有效证件号出生日期民族户籍地址职业文化程度是否已委托代理人联系地址联系电话对方当事人类型法律关系主体类型对方当事人信息自然人姓名性别有效证件号出生日期民族户籍地址职业文化程度政治面貌联系地址联系电话非自然人名称组织机构类型组织机构代码联系地址联系电话纠纷信息纠纷类型纠纷发生时间纠纷发生地点是否有损害损害程度是否已经鉴定是否已起诉是否曾寻求其他途径解决诉求类型诉求金额申请事项办事单位化解矛盾纠纷服务事项办理单位名称承诺签名本人核对以上填写内容正确无误，并承诺以上填报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在事项办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿意承担法律责任，接受相关部门处理，本人同意所填报信息供办理化解纠纷服务和统计使用。申请人签名：；联系电话：申请登记日期：年月日