多元化解矛盾纠纷服务“一件事”登记表.docxVIP

附件1 上海市多元化解矛盾纠纷服务“一件事”登记表 当事人类型 法律关系主体类型 当事人信息 自然人 姓名 性别 有效证件号 出生日期 民族 户籍地址 职业 文化程度 政治面貌 联系地址 联系电话 非自然人 名称 组织机构类型 组织机构代码 申请人姓名 性别 申请人有效证件号 出生日期 民族 户籍地址 职业 文化程度 是否已委托代理人 联系地址 联系电话 对方当事人类型 法律关系主体类型 对方当事人信息 自然人 姓名 性别 有效证件号 出生日期 民族 户籍地址 职业 文化程度 政治面貌 联系地址 联系电话 非自然人 名称 组织机构类型 组织机构代码 联系地址 联系电话 纠纷信息 纠纷类型 纠纷发生时间 纠纷发生地点 是否有损害 损害程度 是否已经鉴定 是否已起诉 是否曾寻求其他途径解决 诉求类型 诉求金额 申请事项 办事单位 化解矛盾纠纷服务事项 办理单位名称 承诺签名 本人核对以上填写内容正确无误，并承诺以上填报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在事项办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿意承担法律责任，接受相关部门处理，本人同意所填报信息供办理化解纠纷服务和统计使用。 申请人签名： ；联系电话： 申请登记日期： 年 月 日