运行病历管理制度.docVIP

精选文档 运转病历管理制度（试行） 一、临床科室建立运转病历管理小组，由科室负责人、质控员、业务骨干构成，科主任、护士长是运转病历管理的责任人，负责病区的病历质量及安全管理，做到依法执业、规范行医。 二、经治医生及护理人员应仔细实时书写有关记录，保证各样记录的规范、实时、正确、客观。上司医师要实时审查改正下级医师书写的病程记录、查房记录并署名确认，保证记录客观有效。 三、按诊断惯例开具医嘱，每项医嘱应有明确的开具或停止时间；医嘱内容应该清楚、完好、规范；病程记录与医嘱开具内容时间要一致。 四、有完美的三级查房记录，各级医生在规准时间内进行查房，增强危重及特别患者管理，严格履行准入制度和手术审批制度，规范实时书写会诊记录、危重患者的急救记录和疑难重症病历议论记录。对病情复杂需要多学科共同解决的应实时向医务科申请，由医务科组织全院会诊。 五、协助检查合理，检查报告单与开具医嘱的内容一致；检查报告单粘贴规范实时，对异样结果的化验单用红色笔进行表记；对诊断、治疗有重要价值的协助检查和异样结果进行剖析记录并进行相应办理。 六、确实做好知情见告，各种《知情赞同书》填写规范、实时。手术前、麻醉前、各样创伤性检查、穿刺治疗前做好讲话署名，病理活体组织检查、尸检、输血、化疗等，一定有患者及其家眷或患者拜托人、见告医师共同签订的《知情赞同书》；医用植入资料的见告内容应详细，保护医患两方的合法权益。 七、一般病人运转病历记录内容推行满页打印，危大病人随时打印，并按运转病例排序要求进行摆列。 八、运转病历在医生办公室一致保留，不得借出，病历架应常锁。因医疗活动需要把病历带离医生办公室时，不得走开医护人员视野，用完立刻送还并做好交接。医护人员应熟习病历复印的有关规定，除出院记录外，禁止将任何病历资料打印给患者及家眷，碰到医疗纠葛时应实时上报，禁止擅自将病历供给别人查阅、复制。 . 精选文档 九、患者出院后经管医师实时达成整理工作，当天交护士整理排序， 第二天达成医疗护理质控，科主任审查。保证72小时上交病案室，病案室应做好回收病历登记。 十、医务科按期对运转病历进行监控，发现的问题，现场反应给科室，将缺塌陷实到当事人，立刻整顿，根绝医疗安全隐患，检查结果与当事人、科室绩效查核挂钩。 十一、运转病历缺点赏罚举措： 1、 运转病历未按规定打印者，每项扣1分； 2、 未按规定进行在架病历规定排序者，扣 2分； 3、 未准时书写病历内容，每项按《怀化红雅医院病历评分细 则》相应项目扣分标准的1/2扣分； 4、 运转病历检查中，乙级病历每份扣款 10元；丙级病历扣款 20元；终末病历检查，乙级病历每份扣款20元，丙级病历 每份扣款50元； 5、 年关病历书写首屈一指者赐予奖赏； 6、 运转病历检查，每个月不按期进行，起码一次。 怀化红雅医院 二O一六年五月 .