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2022 KDIGO 临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理（全文） 2022 年 KDIGO 慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南是对 2020 年版指南的 更新，主要内容涉及合并糖尿病和 CKD 患者的综合管理，血糖监测和目 标，生活方式干预，降糖治疗以及具体管理措施。 糖尿病和 CKD 患者的综合护理 糖尿病和 CKD 综合管理 糖尿病和慢性肾病（CKD ）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进 展和心血管疾病的风险。 肾素-血管紧张素系统（RAS ）阻滞剂 ➤ 建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEi ）或血管紧张素II 受体阻滞剂（ARB ）治疗，并将这些药物加量 至可耐受的最高批准剂量。（1B ） 实践要点 ● 对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用 ACEi 或 ARB 治 疗。 ● 在开始或增加 ACEi 或 ARB 剂量后 2-4 周内，监测血压、血清肌酐和血 清钾的变化。 ● 继续 ACEi 或 ARB 治疗，除非在开始治疗或剂量增加后 4 周内血清肌酐 升高超过 30%。 ● 建议正在接受 ACEi 或 ARB 治疗的妇女避孕，并且考虑怀孕或已怀孕的 妇女应停用这些药物。 ● 与使用 ACEi 或 ARB 相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措 施来管理，而不是减少剂量或立即停止 ACEi 和 ARB。 ● 当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止 ACEi 或 ARB 治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率 [eGFR] ＜15 ml/min/1.73 m2 ）。 ● 每次只能使用一个方案阻止 RAS。ACEi 与 ARB 组合，或 ACEi 或 ARB 与直接肾素抑制剂组合具有潜在的危害性。 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（SGLT2i ） ➤ 对于 T2D 合并 CKD 且 eGFR≥20 ml/min/1.73m2 的患者，建议使用 SGLT2i 治疗。（1A ） 实践要点 ● SGLT2i 具有肾脏和心血管保护作用。SGLT2i 已被证明在 CKD 患者中 （即使没有糖尿病）具有安全性和益处。因此，如果患者已接受其他降糖 药物治疗，可以在当前治疗方案中添加 SGLT2i。 ● SGLT2i 的选择应优先考虑具有肾脏或心血管益处的药物，并考虑 eGFR。 ● 在长时间禁食、手术或处于危重病期间（患者可能更易发生酮症风险）， 应暂停使用 SGLT2i。 ● 如果患者有低血容量的风险，考虑在起始 SGLT2i 治疗前减少噻嗪或袢 利尿剂的剂量，并告知患者血容量耗尽和低血压的症状，并在药物开始后 跟踪血容量状态。 ● 随着 SGLT2i 治疗的开始，eGFR 可能出现可逆性下降，通常不需要停 止治疗。 ● 一旦启动 SGLT2i ，即使eGFR 降至 20 ml/min per 1.73 m2 以下 ，也 可以继续使用 SGLT2i ，除非不耐受或开始肾脏替代治疗。 ● 在肾移植患者中，SGLT2i 尚未得到充分研究，可能受益于 SGLT2i治疗， 但会受到免疫抑制，并可能增加感染风险；因此，不建议肾移植患者使用 SGLT2i。 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA ） ➤ 对于 eGFR≥25mL/min/1.73 m2 ，血清钾水平正常，出现蛋白尿（ACR ≥30mg/g ）且已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂最大耐受剂量治疗的 T2D 患者，推荐使用经证实可带来肾脏和心血管疾病获益的非甾体类盐皮 质激素受体拮抗剂（非奈利酮）。（2A ） 实践要点 ● 非甾体类 MRA 最适合于 CKD 进展和心血管事件高风险的 T2D 患者， 尽管有其他标准的护理治疗，但持续的蛋白尿证明了这一点。 ● 非甾体类 MRA 可添加到 RASi 和 SGLT2i 中，用于治疗 T2D 和 CKD。 ● 为了降低高钾血症的风险，应始终保持血清钾浓度正常，并在开始非甾 体类 MRA 后定期监测血清钾。 ● 非甾体类 MRA 的选择应优先考虑对肾脏或心血管有益的药物。 ● 类固醇 MRA 应用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压，但 可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，尤其是在 GFR 低的患者中。 戒烟 ➤ 建议糖尿病和 CKD 患者戒烟。（1D ） 实践要点 ● 建议糖尿病和 CKD 患者减少二手烟暴露。 糖尿病和 CKD 患者的血糖监测和目标 血糖监测 ➤ 建议使用糖化血红蛋白（HbA1c ）监测糖尿病和 CKD 患者的血糖控制。 （1C ） 实践要点 ● 对于糖尿病患者