心内科护理常规 (1).doc

肺栓塞(PE)护理常规 护理问题/关键点 呼吸困难 2 胸痛 3.咯血 4.溶栓、抗凝治疗 5.教育需求 初始评估 入院的方式(步行、轮椅或平车)：以判断呼吸困难的程度 工作的性质、有无长期卧床史 过去疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、大手术后、肺癌等 基础生命体征、疼痛、意识情况 缺氧的症状体征、呼吸困难情况 咳嗽咳痰、胸痛情况，有无痰中带血情况 呼吸音情况：哮鸣音及湿罗音 双下肢肿胀及疼痛情况 实验室检查：ABG、PT、APTT、D-2聚体等 辅助检查：胸片、心电图、心超、肺CTPA、肺通气灌注扫描 家庭用药情况 持续评估 基础生命体征、疼痛、意识、脉搏氧饱和度 营养及饮食习惯 心理反应及对疾病的认知 病情及主要症状 呼吸困难：有无感到胸闷、憋气、呼吸费力和喘息 紫绀：是缺氧的典型表现 咳嗽咳痰咯血，有无痰中带血，呼吸音情况 胸痛：有无胸前区压榨性疼痛 氧疗的效果 动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称 动脉ABG、PT、APTT的动态变化 药物的效果和副作用 干预措施 体位/活动 舒适的卧位，急性期绝对卧床休息 饮食 低脂清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流 心理护理 予心理安慰，减少焦虑恐惧心理 呼吸困难 鼻导管或面罩吸氧，必要时心电或氧饱和度监测 疼痛的护理 根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分钟后观察用药效果 有严重胸痛时可用吗啡5-10mg，皮下注射休克者避免使用 咯血的护理 见大咯血护理常规 抗凝疗法 对于确诊和疑似病例均可用抗凝治疗 肝素：根据医嘱予微泵静注。肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次是胃肠道。因此再用肝素治疗时，必须做APTT监测，保持其为正常对照值的1.5-2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。 低分子肝素钙：皮下注射。嘱患者注射后按压注射部位10-15分钟，必要时延长按压时间 维生素K拮抗剂：华法令，为常用的口服抗凝剂，华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需要合用肝素或低分子肝素钙3-5天，直到口服抗凝剂起作用才停用。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性。 8 溶栓治疗 除非有溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。用于确诊病例的早期。 教育 急性期患者绝对卧床休息。 低脂、清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。 水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。 下肢深静脉血栓形成患者应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20-30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。 严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。 用药指导 7.1告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。 7.2 自我观察出血现象。 7.3 按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。 7.4 熟悉药物的作用与副作用。 8 改变生活方式 8.1 戒烟。 8.2 适当运动、控制体重。 8.3 保持心情舒畅。 8.4 长期操作电脑和乘飞机、车船长途旅行时，应穿宽松的衣裤和鞋袜，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可以借上厕所之机多活动下肢。 8.5 做旅行休闲操进行肢体运动，促进血液流动。 8.6 一旦出现下肢肿胀，应及时到医院就诊。 9 华法林的用药指导 9.1 嘱患者严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次还双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。 9.2 减少使用含维生素K高的食物如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、竹笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。患者应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。 9.3 告诫患者避免肌肉注射及可能会引起受伤的活动。 9.4使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不用电剃刀。 9.5 告诉患者静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。 9.6 告诉患者勿饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛芬的药物。 9.7 在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡，包括疾病诊断，药名，剂量等。 9.8 告诉患者在做牙科或其他外科手术前，通知医生正在接受华法林治疗。 10 肺栓塞的高危因素 10.1 血栓性静脉炎、静脉曲张。 10.2 高龄。 10.3 外科手术。 10.4 骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤。 10.5心力衰竭和心肌梗死（慢性充血性心