手足口病流行病学个案调查表 .pdfVIP

手足口病流行病学个案调查表 2009年6月15日启用） 病例编码 1. 一般情况 1.1姓名 若为14岁以下儿童，则：父亲姓名电话手机，职业 母亲姓名电话手机，职业 1.2性别⑴男⑵女 1.3年龄（岁、月），出生年月年 月曰（阳历） 1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷其他 （注明）⑸不详 1.5工作单位 （就读学校或托幼机构）班级 1.6现住址县乡（镇、街道）村（ 区）队（组、幢）号（室） 现住地类型：⑴农村 ⑵城乡结合部⑶县城⑷其他 1.7户口类型：⑴常住人口 ⑵流动