死亡病历质量评分表.docx

死亡病历质量评分表 质控时间： 年 月 日 科别： 患者姓名： 病历号： 责任医师： 质控人员署名 书写项目 项目 检查要求 扣分状况说明 扣分分值 分值 病案首页 5 各项目填写完好、正确、规范 1/项 住院病历 10 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、协助检查及住院诊断切合规 2-5/ 项 范要求 初次病程记录 10 病例特色、诊断依照、鉴识诊断、诊断计划及健康宣教内容切合规范要求 2-5/ 项 1.主治、副主任（主任）医师初次查房记录按规准时间达成，内容规范 5-20/ 次 2.病程记录内容规范（记录病情变化连接、诊断举措及成效 、协助检查结果及临 2-5/ 次 床意义、会诊原由及履行状况、医嘱改正及原由等） 上司医师查房 3.危重患者未在规准时间记录病程记录或上司医师查房记录 5/次 记录及平时病 10 输血或输血制品当日应有输血病程记录（内容包含输血指征、种类及数目、有无 程记录 5/次 输血反响等） 5. 有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后马上达成， 内容记录规范（操 5/次 作过程、有无不良反响及术后注意事项等） 6. 危重患者病程中未记录向其近家属见告的有关状况，无家眷署名 5/次 1. 死亡急救记录应在急救结束后 6小时内据实补记急救记录（加以注明） 5-10/项 2. 急救医嘱应在急救结束后马上据实补记，急救医嘱与急救记录内容一致 2-5/ 项 死亡急救记录10 3. 急救记录内容完好、规范（病情变化状况，急救时间及举措，重要化验及检查结 2-5/ 项 果剖析、参加急救人员姓名及职称、在场家眷对急救的建议等） 1. 死亡24小时内达成 20 死亡记录 20 2. 记录内容完好规范（内容除同出院记录内容要求外， 应记录病情演变、急救经过、 2-5/ 项 死亡原由、死亡事件详细到分等） 死亡病例议论 1. 死亡后一周内达成（未确诊病例需死亡后 24小时内达成） 20 20 记录 2. 记录内容完好规范（记录详细议论建议及主持人小结建议等） 2-5/ 项 1. 手术、麻醉、输血及有创操作应有患者署名的赞同书 单项反对 知情赞同书 20 2. 使用自费项目应有患者署名的知情赞同书 10 3. 非患者署名的应签订受权拜托书 10 4. 赞同书内容规范（说明医疗风险、代替医疗方案等），有医师署名及署名时间； 2-5/项 手术赞同书应有术者署名 5. 制定手术方式及手术范围与实质实行状况符合，如有改动，应还有交待、署名 10 6. 选择或放弃急救举措应有患者近家属署名的记录 10 7. 危大病人应有病危通知单 5 8. 全部死亡病例应签订尸检知情赞同书 20 1. 住院48小时以上要有血、尿惯例化验结果 5 2. 已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 单项反对 协助检查 103. 协助检查报告单粘贴齐整规范、正确无误，异样结果有标志 2/项 4. 住院时期检查报告单完好无遗漏（与医嘱相一致） 5 5. 协助检查申请单填写内容规范，无空项 2/项 1. 禁止涂改、假造病历记录 单项反对 2. 病历内容应客观正确不得相互矛盾 5/处 书写基本规范 10 3. 病历中严重拷贝错误 单项反对 4. 在医疗文书中禁止模拟别人署名 10