严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南.pdfVIP

2008 年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南文字版 第一部分 严重脓毒症的治疗 严重脓毒症 (继发于感染)和脓毒性休克 (严重脓毒症伴经液体复苏仍 难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中 1/4 甚至更多患者 死亡,且病死率不断升高。严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度 及具体措施极可能影响患者预后。 A 早期复苏 1. 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复 苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L。此时应按照本指南进行早 期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入 住 ICU 后实施。 在早期复苏最初 6 小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压 (CVP)8~12 mmHg;② 平均动脉压 （ 平均动脉压＝(收缩压＋2×舒张压)/3 。也可表示为：平均 动脉压＝舒张压＋1/3 脉压差）。(MAP)≥65mmHg;③ 尿量≥0.5ml/(kg•h); ④ 中心静脉 (上腔静脉)氧饱和度 (SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度 (SvO2)≥65%(1C)。 本指南所依据的新 GRADE 分级系统将推荐等级分为 1(强力推荐:做或 不做)、2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A[高质量 随机对照研究 (RCT)或荟萃分析研究]、B(中等质量 RCT 或高质量观察 性及队列研究)、C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)和 D(病 例总结或专家意见,低质量研究)。——编者注 2. 严重脓毒症或脓毒性休克在最初 6 小时复苏过程中,尽管CVP 已达 到目标,但对应的 SCVO2 与 SvO2 未达到 70%或 65%时,可输入浓缩红细 胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为 20 μg/(kg•min)]来达到目标(2C)。 B 诊断 1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意 义的延误,我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。 为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本, 即经皮穿刺及经留置超过 48 小时的血管内置管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应 尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤 口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病 灶。一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本。但有些患者 由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至 ICU,此时床旁 超声是最有效的方法 (1C)。 C 抗生素治疗 1.推荐在确认脓毒性休克 (1 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1D) 时,在 1 小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素 的使用(1D)。 2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物 (细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高 (1 。 2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防 止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。 2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采 取联合治疗 (2D)。 2d. 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。 2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过 3~5 天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。 3. 推荐疗程一般为 7~10 天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有 完全清除或免疫缺陷 (包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程 (1D)。 4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停 止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险 (1D)。 D 感染源控制 1a. 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、 胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 (1C),在症状出 现 6 小时以内完成 (1D)。 1b. 应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源 存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、 摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制 (1C)。(参照附录 A 对于可控制感染源的举例) 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明 确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2 。 3. 在需要进