不良事件鱼骨图分析.docxVIP

第一季度不良事件原因分析 认知因素 认知因素 管理因素 评估不到位 无菌观念差 警示教育不够 医、护、患沟通不足 护士思想不重视 薄弱环节督 导不到位 风险意识差 不严格执行医嘱 护理人力不足 为及时巡视病房 不 良事件原因分 析 病情观察不到 位 未严格执行身份 识别制度 工作强度大 未严格执行 信息系统不完善 查对制度 行为因素 其他因素 用药错误用药错误 PDCA 循环分析 用药错误 目 标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 给 1. 护理部修订查对 1.护士长带领病区护士学习并考核 1.护士长或质控小组检查查 护 士 长 定 1. 流 程 标 准 药 制度、给药流程、 查对制度、给药流程、用药错误应 对制度、给药流程、用药错误 期 组 织 全 化。 错 用药错误应急预 急预案。 应急预案落实情况。 科 护 理 人 2. 检 查 经 常 误 案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人 2.护士长检查病人床尾执行 员 分 析 讨 化。 发 2. 护士各项给药操 的用药。 单、医嘱能否一致。 论会，不断 3. 损 害 最 低 生 作合格率 100%。 3.严格按照治疗流程正确给药。 3.护士长检查护士交接班流 改 进 工 作 化。 率 3. 严格执行交接班 4.依据交接班流程，交接病人的用药 程是否规范。 方法，防止 为 流程。 情况。 4.护士长督导检查 PDA 的使 用 药 错 误 0 4. 不允许实习生单 5.实习生进行操作时，带教老师监督 用情况。 的发生。 独操作。 指导。 5.护理部、科护士长不定期抽 5.完善 PDA 程序， 6.科室配备PDA，执行各项操作前， 查各项给药操作流程、查对制 提高PDA 使用率。 严格使用PDA 进行核对。 度执行情况、PDA 使用情况。 科室： 日期： 年 月 日