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特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 出生年 月 日 籍贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 （照片） 工作单位 身份证号 既往病史 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师建议： 外 四肢 脊 椎 科 关节 泌尿生殖 署名： 其余 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分 医师建议： 内 神经及精神 呼吸系统 科 心脏及血管 腹部器官 署名： 其 它 左： 改正 左： 医师建议： 视力 视力 右： 眼睛 右： 彩色图案及编码 其余 色觉 绿紫三黄 眼病 署名： 五 单色辨别：红 官 左： 米 医师建议： 听力 耳疾 米 科 耳鼻 右： 耳及 嗅觉 鼻窦 署名： 口腔 医师署名： 胸部X光 化验 检 查 血、肝功、尿（查验单附后） 检查 体检医院 体检结论 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检， 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。  （盖印） 体检合格 附件2 特种设施作业人员体检表（审证） 体检号： 体检时间： 年 姓名 性别 出生年 月 日 籍贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 身高 厘米 体重 kg皮肤淋巴 外 四肢 脊 椎 科 关节 泌尿生殖 其余 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分 内 神经及精神 呼吸系统 科 心脏及血管 腹部器官 其 它 左： 改正 左： 视力 视力 右： 右： 眼睛 其余 彩色图案及编码 色觉 绿紫三黄 眼病 五 单色辨别：红 官 左： 米 听力 耳疾 科 右： 米 耳鼻 耳及 嗅觉 鼻窦 口腔 医师署名： 体检医院 体检结论  月日 （照片） 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： （盖印） 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。