胆管癌的个案查房.ppt

胆管癌的个案查房 病情介绍 10床陈翠民女81岁，因反复上腹部不适，纳差3个月于2017-4-15收入消化内科治疗。2017-4-19日请普外科主任会诊，建议转普外科手术治疗，2017-4-19日因胆总管占位转入我科继续治疗T36.5 P78 R18 BP130/80 现病史：患者于3月前无明显诱因出现上腹部不适，腹胀、无腹痛，恶心、呕吐，呕吐为为内容物，无腹泻。 既往史：既往有高血压，脑梗塞病史。否认其它传染病史。 个人史：出生原籍，未到过其它有传染病的地方。 家族史：否认家族遗传疾病。 体格检查：发育正常，营养良好，步入病房。皮肤巩膜：黄染，无皮疹。腹部视诊:腹部平坦。腹部触诊：全腹无压痛、反跳痛。腹部叩诊：无移动性浊音，双肾无叩击痛 实验室检查：4-16日总胆红素146.7umol/l，直接胆红素：108.7umol/l谷氨酰转肽酶：1523u/l，总胆汁酸：47.2umol/l，肌钙蛋白0.03ug/l，糖类抗原199:1364.6u/ml。MR显示胆总管中段占位。 第二页，共21页。 病情介绍 患者于4-24日入手术室行胆囊切除+胆管引流术，术后安返回室，神志清醒，带回胃管一根，导尿管一根，右胆管T型管一根，左空肠蕈状管引流管一根，右腹腔皮管一根、氧气、心电监护持续应用。Braden评分：12分，防压疮。跌倒评分5分，防跌倒。Barthel评分：20分，生活护理。Autar评分：13分，防DVT。遵医嘱给予一级护理、禁食、平卧位、抗炎、补液等对症处理。现在是术后第三天，二级护理、禁食、半卧位，Braden评分：16分。Barthel评分：30分。Autar评分：9分。4-26停吸氧、心电监护，现生命体征平稳，精神状态好。 第三页，共21页。 疾病相关知识 胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌，可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。其中以肝门部胆管癌最为多见。胆管癌恶性程度很高，目前手术切除是最重要的方法。 第四页，共21页。 第五页，共21页。 病因 1.胆道慢性炎症、感染因素  长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础。 2.胆管、胆囊结石  20%～57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。 3.溃疡性结肠炎 有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)  先天性胆管囊肿容易癌变，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20～30年。 5.肝吸虫感染  华支睾吸虫感染也被认为及胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。 6.胆道手术史  胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。 7．硬化性胆管炎恶变   8.乙型肝炎病毒感染  国内部分。 第六页，共21页。 临床表现 (2)体征： ①肝脏肿大：80%以上的患者有肝大，多为肝内胆汁淤积所致。 ②胆囊肿大：如癌肿发生于三管汇合处以下部位，可触及肿大的胆囊。 ③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。 第七页，共21页。 癌肿位置不同的临床表现 (1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿：以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石，疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞，可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象，更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞，磁共振胰胆管造影(MRCP)检查可有典型的“双管征”，并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸，且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者，极有可能是壶腹部癌。 (2)位于壶腹部及胆囊管之间的胆总管癌：症状及胰头癌相似，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎，则胆囊将显著扩大，符合Courvoisier定律。 (3)位于肝总管内的癌肿：黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显；胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。 第八页，共21页。 临床表现 (1)症状： ①黄疸：为最常见的症状，约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度及梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深，肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深，不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位，可使黄