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麻醉及精神出药物使用的基本原则 麻醉剂是指服用后容易产生身体依赖且能中毒的药物。这类药品具有明显的两重性, 一方面有很强的镇痛等作用, 是医疗上必不可少的药品, 同时不规范地连续使用又易产生依赖性, 若流入非法渠道则成为毒品, 造成严重的社会危害。 1 规范疼痛处理 本次指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则, 不包括临床麻醉的用药原则。氯氨酮和布桂嗪 (强痛定) 虽然属于精神药品, 但在临床主要用于镇痛, 所以应用时也应按麻醉药品使用。 规范的疼痛处理是目前倡导的镇痛治疗新观念, 只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平, 减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。下面介绍疼痛治疗的基本原则: 1.1 明确治疗的目的 1.2 术后随访及疗效评估,是治疗慢性疼痛患者一般情况的初步执行 首先注意掌握正确的诊断与评估方法, 临床对疾病的诊断与评价以及记录, 应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括: (1) 疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。 (2) 既往接受的诊断、检查和评估的方法, 其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。 (3) 药品、精神疾病和物质滥用史, 合并疾病或其他情况。 (4) 有目的进行体格检查。 (5) 疼痛性质和程度的评估。其次要定期再评价:关于再评价的时间, 根据诊断、疼痛程度、治疗计划, 有不同要求;对慢性疼痛患者应每月至少评价1次, 内容包括治疗效果与安全性及患者的依从性。其中安全性指主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化等几方面。 1.3 疼痛强度及致病性 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是:数字评估法的疼痛强度3或达到0;24 h内突发性疼痛次数3次。治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状况、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 1.4 理解药物治疗 一般应以药物治疗为主, 此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚 (扑热息痛) 、非甾体抗炎药 (阿司匹林) 和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药;对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药, 可待因及其复方制剂;对重度疼痛, 采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药。对癌性疼痛患者, 应遵循世界卫生组织 (WHO) 提供的三阶梯镇痛原则。 2 结果 通过以上几点总结麻醉及精神出药物使用的基本原则。 2.1 选择合适的药物和剂量 2.2 根据使用药物选择用药 应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的, 可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者, 可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时, 可选择椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 2.3 克氏原螯虾制剂的使用 对慢性持续疼痛, 应依药物不同的药代动力学特点, 制定合适的给药间期。定时给药不仅可提高镇痛效果, 还可减少不良反应。比如各种盐酸或硫酸控释片, 口服后的镇痛作用可在用药后1 h出现, 2~3 h达高峰, 持续作用12 h;而静脉用吗啡, 在5 min内起效, 持续1~2 h;芬太尼透皮帖剂的镇痛作用在6~12 h起效, 持续72 h, 每3 d给药1次。所以定时给药是非常重要的。 2.4 呼吸抑制试验 疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如果患者突发性疼痛反复发作, 需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量, 增加药物幅度一般为原剂量的25%~50%, 最多不超过100%, 以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者, 可逐渐下调药物剂量, 一般每天减少25%~50%, 药物剂量调整的原则是保证镇痛效果, 避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时, 应首先停药1~2次, 再将剂量减少50%~70%, 然后加用其他种类的镇痛药, 逐渐停用有反应的药物。 2.5 应用于喷洒的药物 例如长期应用阿片类药物可出现便秘, 可用中药软化和促进排便;常见的恶心、呕吐可选用镇吐药等;对呼吸抑制等严重不良反应, 及时进行生命支持, 同时使用纳络酮等阿片受体拮抗药。 2.6 辅助药物 辅助治疗的目的和方法, 应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。 3 单次给药剂量及注意事项 根据WHO癌症三阶梯治疗指南, 癌症疼痛治疗有5项基本原则: (1) 首选无创途径给药:根据患者不同病情和不同需要予以选择。 (2) 按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度, 由轻到重选择不同强度的镇痛药物。在三阶梯用药的同时, 可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。 (3) 按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予, 不是等患者