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病史采集万能公式[1] 病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问: (1)病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 (2)主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 (3)伴随症状 (4)全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊,做过何种检查, (2)是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何, 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 (说明:黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。) 病例分析指导模板: 本例初步诊断:(要写全) 1. xxx 2. xxx 诊断依据: 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附: 呼吸系统诊断公式: 1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、 肺炎 (1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 (3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、 结核病 application; infection and antibacterial drug of clinical application; transfusion refers to levy; nutrition support of adapted card and clinical application; common life support technology (as cycle breathing support, and nutrition support,) and emergency technology of application; common guardianship instrument using. Look: shock, cardiac respiratory arrest and acute organ failure, systemic inflammatory response syndrome and severe infection and multiple organ dysfunction syndrome (MODS), severe disturbance of body fluid environment such as critical theory and progress of the illness. 2. basic requirements (1) species and cases of study requirements: severe pneumonia in disease-disease myocardial infarction ... 3. high requirements (1) learning disease species: disease species disease species image radiation: rheumatic heart congenital heart intestinal Crohns (Crohn) disease intestinal tuberculosis bile duct cancer chronic pancreatic inflammatory urinary system stone urinary system tumor adrenal disease thyroid disease cranial within infection nervous system tumor nuclear medical: Digest road bleeding explicit like brain blood flow perfusion explicit like testicular blood pool explicit like salivary glands explicit like (2) clinical kn