委托检验协议书.doc

交通工程材料 委托检验协议书 委托单编号： 委 托 单 位 浙江交工集团股份有限公司 工 程 名 称 样 品 名 称 板式橡胶支座 建 设 单 位 规 格 型 号 Φ400×84 施 工 单 位 样 品 数 量 3套 监 理 单 位 代 表 数 量 96套 见证人及见证号 生产日期/出厂编号 2019.03.14 产地或生产厂家 工程部位/用途 桥梁工程 报告交付方式 □自取 □邮寄 □其他要求 已检样品处理 □委托方自行取回 □委托检测单位处理 委托经办人 联系电话及传真 委托时间 2019.03.14 邮寄地址及邮编 领取报告人及时间（取报告时签字） 试 验 依 据 JT/T 4-2004 判 定 依 据 JT/T 4-2004 检 测 项 目 抗压弹性模量、抗剪弹性模量 备 注 以下由检测单位经办人填写 来 样 方 式 □客户自行送样 □工程现场接样 □委托现场检测 □委托检测 付 费 方 式 □记帐 □已付 元（发票号 ） □欠费 元 样