《护理技能》压疮预防和护理.pptxVIP

褥疮 bed sores，decubitus 压疮;局部组织持续受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良，致使皮肤失去正常功能而引起的组织 破损和坏死;力的因素 局部潮湿或排泄物刺激 营养状况 年龄 体温升高 器械使用不当 活动、感觉障碍急性应激因素;垂直压力;毛细血管关闭压（CCP）正常为16-32 mmHg 。 外界压力;与持续时间、压力强度有关;机体两层组织产生相对性移位。剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响 局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。;两层相互接触的表面发生相对移动，或者 有相对移动的趋势时，接触面上出现的阻碍物体运动的力 损伤皮肤的角质层;潮湿皮肤产生压疮的可能性比干燥皮肤高潮湿---改变皮肤酸碱度---屏障功能下降常见因素：大小便失禁、多汗、伤口渗液;营养不良可导致皮下脂肪减少，肌肉萎缩，骨隆突出处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织的保护 过度肥胖者压力大，活动困难，同时脂肪组织血液供应相对较少 脱水、水肿贫血;年龄〉70岁压疮的发生率是 70岁以下年龄的2倍;感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应，肌肉和血管舒 缩功能丧失，导致局部组织血循环障碍;一般为2.5%~8.8%，脊髓损伤患者;易出现感染并发症;及时评估：高危人群、易患部位、危险因素避免局部组织长期受压;力的因素;皮肤本身功能下降;仰卧位;背部; 应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分。;Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 ……;Norton Scale：适合老年病人 Braden Scale：适合综合性医院 Waterlow Scale：适合监护病房;由6 个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成，即从病人的感觉、移动、活动能 力和影响皮肤耐受力的3 个因素(皮肤潮湿、 营养状况、摩擦和剪切力) 6 个方面来进行评估;Braden评估;，，;压疮风险评估量表;1~2h翻身一次，视病情而定 建立翻身记录卡：时间、卧位、皮肤情况有条件时可使用翻身床;间歇充气床垫;对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，应随时观察指（趾）甲的颜色、温度、感觉变化;保持尽可能低的抬高床头角度 除非治疗需要，床头抬高30度 半卧位或坐位时间每次在30min内;正确翻身和移动病人：抬高病人再移动，不要将病人在床单上拖拉 正确使用便器 保持床单位平整;保持床单位的清洁、干燥 保持皮肤清洁，温水清洁皮肤适当使用护肤品和爽身粉 酌情应用保护性敷料和皮肤保护膜大小便失禁患者的处理;大小便失禁的护理;水胶体敷料溃疡贴 /透明贴;不能频繁、过度清洁皮肤 不用热水、肥皂、含酒精的清洁用品不能独自搬动危重患者;卧床患者进行主动或被动活动按摩;摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食，尽可能通过消化道提供足够的营养，进食困难者可鼻饲;教育对象：对病人、家属、护工、护士内容;;Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ;初期，红、肿、热、麻木或有触痛 短时间内不见消退 皮肤完整性没有受到损害，为可逆性改变;受压部位表面呈紫红色，皮下产生硬结,表皮有水泡形成;浅层组织坏死，溃疡形成 全层皮肤损害伴有皮下组织坏死 疼痛加重，易感染;侵入肌肉层，可深达骨面 感染易扩展，脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味 易发生败血症;新增加的分期;可疑深部组织损伤期（Suspected Deep Tissue Injury）：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或形成充血水泡，与周围组织相比，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、糜烂、发热或发冷。;不可分期（Unstageable）：缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织或焦痂以暴露出创面底部。;全身治疗;去除致病因素，避免进一步发展 增加翻身次数，避免潮湿、排泄物、摩擦的刺激 增加营养摄入，增强身体抵抗力;保护皮肤，避免感染 对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液，用无菌敷料包扎。 此期可以辅助以紫外线、红外线照射治疗;原则：解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合;手术清创： 对于有黑痂形成的压疮是唯一的清创方法;分期----- Ⅳ期~ Ⅶ期 不可分期；可疑深部组织损伤期危险性评估工具 预防措施 特殊人群的压疮预防支撑面和体位