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患者申请特药承诺书 为了保障患者用药的安全，遵守相关法律法规及政策规定，申请特殊用途药品的患者需签署特药承诺书。以下是承诺书的内容： 一、申请人基本信息 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 联系电话： 身份证号码： 二、申请用药信息 药品名称： 规格： 批准文号： 生产单位： 三、承诺内容 本人已充分了解使用该药品可能存在的风险和不确定性，愿意自愿承担使用该药品所产生的全部风险和法律责任。 本人承诺所提供的所有信息和材料均真实、准确、完整，并对其承担法律责任。 本人已知悉该药品属于特殊用途药品，应在医院内专门的部门进行使用，不得在私人医院或药店购买和使用。 本人承认有关部门或药企有权使用或公开该药品的临床试验资料、药效数据及疗效资料。 本人承认有关部门或医院有权对本人进行问诊、体检，要求提供疾病、用药等信息，并对该信息进行妥善保密。 本人承认知晓该药品需遵守使用规范，并愿意在使用期间定期到指定的医院进行检查和评估，配合医院开展药品安全监测和药效评估工作。 本人承认知晓本次使用该药品需要支付的全部费用，并愿意承担与使用该药品相关的费用。 本人承诺严格遵守有关部门、医院和药企的相关规定，不进行违法、违规行为。 承诺人：（患者签名） 签署日期： 以上为患者申请特药承诺书的全部内容，承诺人应当如实填写，并严格遵守承诺内容。任何不履行承诺的行为都将承担相应的法律责任。希望患者在申请使用特殊用途