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行政许可申请书（示范文本）
行政许可申请单位： ﹡﹡娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）
法定代表人：张三（填法人姓名）身份证号码：﹡﹡﹡（填18位身份证号）
工作单位：﹡﹡﹡（填法人工作单位） 电 话：﹡﹡（填法人电话）
单位地址：高新大道10号（填拟设立申请单位地址） 邮 编： ﹡﹡﹡
委托代理人：李四（填委托人姓名）身份证号码：﹡﹡（填18位身份证号）
住 址：高新大道10号（填委托人住址 ）电 话：﹡﹡（填委托人电话）
主要负责人：张三三（填负责人姓名） 电 话：﹡﹡（填负责人电话）
联 系 人： 刘五（填联系人姓名） 电 话：﹡﹡（填联系人电话）
行政许可申请事项： 首次申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称）审批
行政许可申请的事实和理由：﹡﹡娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称），该场所位于高新大道10号（填场所地址），并提供相关材料。本人确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
附：行政许可申请材料清单
行政许可申请人（签名）：
委托代理人（签名）：
（公章）
20 年 月 日
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